用人单位名称：_______________________________
地址：_________________________________________
联系电话：______________________________________
劳动者姓名：_____________________________________
身份证号码：_____________________________________
工作岗位：_________________________________________
进职日期：_____________年_______月______日消除日期：___________年______月________日
在本单位工作时间______年___月
根据的法律条文：《劳动合同法》第_____条第____款第_____项
消除缘由(打√)
□劳动者单方消除□用人单位按劳动合同法39条消除
□劳动者试用期内消除□用人单位按劳动合同法40条消除
□劳动者按劳动合同法38条消除□用人单位经济性裁员
协商一致消除：□单位缘由□个人缘由
单位名称(盖章)
_________年_____月_____日
签收人：______________
签收日期：______年____月____日
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