反诉人(本诉被告):_______________
地址:_______________
法定代表人:_______________
委托代理人:_______________
被反诉人(本诉原告):_______________
地址:_______________
法定代表人:_______________
反诉请求:
1、判令被反诉人赔偿损失_______元;
2、反诉诉讼费用由被告承担。
事实和理由:
此致
____________人民
具状人:_______________
时间:__________________
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