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学校： 院系： 专业： 年级： 班级:
基本信息姓 名 身份证号 入学前户籍所在地 详细通讯地址 邮政编码 性 别 家庭人口 出生年月 家长手机号码 家庭成员情况 年收入姓名 家庭基本信息 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 家庭经济状况 职业 （元） 健康状况 手机号码 籍 贯 申请理由： 申请理由及个人承诺 本人（或监护人）签字： 年 月 日 □特别困难（需勾选对应类型，下同）： □农村建档立卡 □农村低保家庭 □城市低保家庭 □农村特困救助供养 □城市特困救助供养 □孤儿 □家庭经济困难残疾学生 □家庭经济困难残疾人子女 承诺内容：[申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并取消相应受助资格，退回已享受的学生资助资金]。 认定推荐档次及类型□其他类型： □突发事件特殊困难： □突发重大疾病 □突发自然灾害 □突发重大事故 □其他类型： □比较困难 学校审核意见 经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该同学符合；不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为： 特别困难；突发事件困难；比较困难；不困难。 负责人签章： 年 月 日 （加盖公章） 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.审核意见中的负责人签章:高等学校为校学生资助工作领导小组组长或学生资助中心主要负责人，并加盖资助中心公章。其他学段的为学校校长签章，加盖学校公章。
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