・74・ 中国现代医药杂志2008年3月第l0卷第3期MMJC,Mar 2008,V01 10,N0.3 异常高气道阻力危重型哮喘7例机械通气策略分析 李文平 张永波 崔建英 赵迎春 自1996年我院开展机械通气以来,共收治需机械通气 的危重型哮喘患者98例。气道阻力异常增高致机械通气时 时间曲线窄尖、容量和流量时间曲线近似直线,呼吸机低潮 气量、低分钟通气量持续报警;换用模式(S)CMV、SIMV+ 呼吸机异常报警不能有效运行7例(7.1%).报道如下。 1临床资料 1.1一般资料男6例,女1例:年龄24—56岁;哮喘病史 15—30年,均符合中度以上持续发作的特点,均为常年口服 13:受体激动剂或配制复方平喘药的患者;本次病情加重均有 发热等感染征象;入院时均表现为意识障碍,紫绀,大汗,脉 搏细弱(血压(140—180)/(90—110)mmHg,呼吸急促(呼吸频 率35—55次/分),三凹征.双肺呼吸音对称减低及双相干罗 音(伴有水泡音者2例);血气(机械通气前,鼻导管或面罩高 流量吸氧):PaO2 45—58 mmHg,PaCO2 85-98 mmHg,pH 6.98—7.16;心电图:窦速、肺性P波、非特异性ST—T改变;床 旁X光片:均无气胸、液胸、大片肺实变、肺叶不张等征象。均 给予氧疗,雾化吸入13:受体激动剂或皮下注射肾上腺素,静 脉滴注喘定、地塞米松或甲基强的松龙、抗生素、小剂量碳酸 氢钠等基础治疗。 1.2人工气道均为经口气管插管,导管为男8.0、女7.5,插 管上机后床旁X光片显示导管位置正常。呼吸机异常报警不 能有效运行时,床旁纤维支气管镜检查,镜下均表现为气管 下段、隆突、主支气管、叶段支气管,管壁黏膜异常肥厚、粗糙 不平。管腔显著狭窄,管腔内分泌物较多。但无明显的大气道 痰栓阻塞及管腔闭塞。 1.3呼吸机及通气参数 1999年以前.上海医疗设备厂生产 SC一3呼吸机治疗2例,模式CMV,潮气量450—550m1(7—8ml/ ),频率14—16次/分,PEEP阀开放状态,显示气道压力60— 80cmH20。 1999—2001年,美国伟康公司生产vision呼吸机治疗1 例,模式PSV,IPAP 20—40 emil2O,EPAP 4 emil2O,显示压力 时间曲线窄尖、容量和流量时间曲线近似直线,呼吸机低潮 气量、低分钟通气量持续报警,换用简易呼吸囊及SC一3呼吸 机治疗(当时无其它呼吸机),模式CMV,潮气量450—550ml (7-8ml/kg),频率14—16次/分,PEEP阀开放状态,显示气道 压力70—80cmH,O 2001年以后.瑞士夏美顿公司生产普通拉菲尔呼吸机治 疗2例、银拉菲尔呼吸机治疗1例、金珈俐略呼吸机治疗1 例,初始模式PSV,PS 25—35emil2O,PEEP 4emil2O,显示压力 作者单位:262100山东省安丘市人民医院呼吸内科 PSV,潮气量450—550ml(7-8ml/kg),频率12 14次/分,PS 25-35cmH2O,PEEP 4cmH2O,高压报警设置50—60cmH2O,显 示压力时间曲线窄尖、容量和流量时间曲线近似直线.呼吸 机压力调节受限、低潮气量、低分钟通气量持续报警,换用简 易呼吸囊及淄博通圆医疗仪器有限公司生产WDH—I呼吸机 治疗,模式SIMV+PSV,潮气量450—550ml(7-8ml/kg)。频率 12-14次/分,PS 25-35 cmH2O,PEEP 4cmH2O,显示气道压力 70—80cmH20 2治疗结果 1999年以前治疗的2例,1例24小时内死亡,1例成功 撤机出院,有创带机时间7天。 1999年以后治疗的5例,24小时后病情均有好转(显示 气道压力逐渐下降、血气改善、意识转清),其中1例因家属 放弃治疗带管自动出院,4例好转后常规有创一无创序贯机械 通气,均成功撤机出院,有创带机时间3—5天,无创带机时间 5-7天。 3讨论 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性 炎症性疾患,这种慢性炎症可导致气道高反应性、痉挛缩窄、 气道炎症性狭窄、气道重塑性狭窄,引起可逆性和不可逆性 的气流受限…。特别是中度以上持续发作、常年!El服13:受体 激动剂或配制复方平喘药的患者.长期非抗炎的解痉对症治 疗,可导致严重的气道炎症性和重塑性狭窄。引起严重的气 流受限和危重型哮喘的发生。本组病例入院时均表现为呼吸 急促、三凹征、双肺呼吸音对称减低及双相干罗音,提示有大 气道狭窄;床旁纤维支气管镜检查镜下均表现为大气道管壁 黏膜异常肥厚、粗糙不平,管腔显著狭窄,管腔内分泌物较 多.但无明显的大气道痰栓阻塞及管腔闭塞。 哮喘患者在急性发作状态,气道阻力显著增大,伴有气 道陷闭,使呼气末肺容积接近肺总量,功能残气位接近或达 到压力一容积曲线的高位平坦段.因此采取小潮气量通气和 PHC是必要的。机械通气时,为避免肺气压伤,一般以气道峰 压≤40cmH2O、平台压≤30—35cmH2O为宜 。哮喘患者严重 的气道缩窄导致气道阻力的异常增高.容量预置型模式表现 为气道峰压、峰压与平台压压差的异常增高,压力预置型模 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代医药杂志2008年3月第10卷第3期MMJC,Mar 2008,Vol 10,No.3 .75・ 式表现为流量和容量的异常减低,均导致呼吸机异常报警不 能有效运行.特别是压力预置型模式可发生严重的低通气后 果。 拍片排除气胸、液胸、大片肺实变、肺叶不张等。除合理的机 械通气支持外,早期足量的糖皮质激素和抗生素治疗,合理 的雾化吸入B 受体激动剂,静脉滴注小剂量碳酸氢钠等治 疗至关重要,必要时可合理使用镇静剂和肌松剂。 使用呼吸机的医务人员应正确理解各个厂家生产的不 同品牌呼吸机所描述的通气模式的内涵和本质.例如瑞士夏 美顿公司生产的呼吸机,其(S)CMV、SIMV等容量预置型模 参 考 文 献 式并非传统意义上的CMV、SIMv容量预置型模式,类似于压 力支持容积保障通气模式(如VSV、VAPSV)或压力控制容积 保障通气模式(如PRVCV)[341.在气道阻力异常增高时可致 1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华 结核和呼吸杂志.2003,26:132—138 流量和容量的异常减低,发生严重的低通气后果,应严密监 测,建议应用流量或容量时间曲线监视屏,不宜使用压力时 间曲线监视屏。 2 张得勇,刘玉美,李振华.肺保护策略机械通气抢救急性呼吸衰竭 临床观察.中国呼吸与危重监护杂志,2003,2:104—106 3 俞森洋主编.现代机械通气的理论和实践.北京:中国协和医科大 学出版社.2000:211—316 危重型哮喘机械通气时,应选择容量预置型模式、较低 潮气量、较快通气频率、较高高压报警等设置,严密监测。发 生呼吸机异常报警不能有效运行时,立即换用简易呼吸囊, 排除呼吸机故障可能;并检查排除人工气道相关问题,如气 囊封闭不严漏气、导管过细、导管位置不当、导管阻塞等;必 要时床旁纤维支气管镜检查排除或清除痰栓阻塞,床旁X光 4 朱蕾,钮善福,主编.机械通气.上海:上海科学技术出版社,2001: 69-75 (收稿:2007.12.19) 医学论文选题的技巧 提出一个既有价值又适合研究者个人能力与客观条件的课题,并不是轻而易举的事情,所以不少科学家深有体会 地告诚人们:提出问题比解决问题更困难,选题的本身就是提出问题。 1.模仿和类比模仿和类比是认识事物的方法之一。在医学科研的选题中,常借助于模仿与类比的方法提出问题。 ● 2.发现新线索可根据已有的科研课题,寻找细微的差异扩大选题。 3.改变选题的组合因素 4.推陈出新 5.发现空白点立题查新,由情报部门提供有关信息。浏览专业文献,注意有关专业的核心期刊中哪些选题被遗漏. 哪些选题还没有被期刊所重视,哪些问题尚未交待清楚,且有探索价值,从而得到启发,发现空白。发现空白之后.应立 即对这方面的历史和现状作全面考证,尤其应注意近几年有关期刊的选题动向,确认是空白时即可立题。 6.在争论焦点中选题 7.结合地区特色这种选题方式是针对不同地区的环境特点、气候因素、民族居住地域进行分析,根据其地区差别、 影响所致的疾病分布类型与种类选题。根据地区特点确定选题在可行性方面占有优势,并且常是填补地方空白的急待 解决的应用性课题。
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