异常高气道阻力危重型哮喘7例机械通气策略分析

・７４・　中国现代医药杂志２００８年３月第ｌ０卷第３期ＭＭＪＣ，Ｍａｒ　２００８，Ｖ０１　１０，Ｎ０．３　异常高气道阻力危重型哮喘７例机械通气策略分析　李文平　张永波　崔建英　赵迎春　自１９９６年我院开展机械通气以来，共收治需机械通气　的危重型哮喘患者９８例。气道阻力异常增高致机械通气时　时间曲线窄尖、容量和流量时间曲线近似直线，呼吸机低潮　气量、低分钟通气量持续报警；换用模式（Ｓ）ＣＭＶ、ＳＩＭＶ＋　呼吸机异常报警不能有效运行７例（７．１％）．报道如下。　１临床资料　１．１一般资料男６例，女１例：年龄２４—５６岁；哮喘病史　１５—３０年，均符合中度以上持续发作的特点，均为常年口服　１３：受体激动剂或配制复方平喘药的患者；本次病情加重均有　发热等感染征象；入院时均表现为意识障碍，紫绀，大汗，脉　搏细弱（血压（１４０—１８０）／（９０—１１０）ｍｍＨｇ，呼吸急促（呼吸频　率３５—５５次／分），三凹征．双肺呼吸音对称减低及双相干罗　音（伴有水泡音者２例）；血气（机械通气前，鼻导管或面罩高　流量吸氧）：ＰａＯ２　４５—５８　ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２　８５－９８　ｍｍＨｇ，ｐＨ　６．９８—７．１６；心电图：窦速、肺性Ｐ波、非特异性ＳＴ—Ｔ改变；床　旁Ｘ光片：均无气胸、液胸、大片肺实变、肺叶不张等征象。均　给予氧疗，雾化吸入１３：受体激动剂或皮下注射肾上腺素，静　脉滴注喘定、地塞米松或甲基强的松龙、抗生素、小剂量碳酸　氢钠等基础治疗。　１．２人工气道均为经口气管插管，导管为男８．０、女７．５，插　管上机后床旁Ｘ光片显示导管位置正常。呼吸机异常报警不　能有效运行时，床旁纤维支气管镜检查，镜下均表现为气管　下段、隆突、主支气管、叶段支气管，管壁黏膜异常肥厚、粗糙　不平。管腔显著狭窄，管腔内分泌物较多。但无明显的大气道　痰栓阻塞及管腔闭塞。　１．３呼吸机及通气参数　１９９９年以前．上海医疗设备厂生产　ＳＣ一３呼吸机治疗２例，模式ＣＭＶ，潮气量４５０—５５０ｍ１（７—８ｍｌ／　），频率１４—１６次／分，ＰＥＥＰ阀开放状态，显示气道压力６０—　８０ｃｍＨ２０。　１９９９—２００１年，美国伟康公司生产ｖｉｓｉｏｎ呼吸机治疗１　例，模式ＰＳＶ，ＩＰＡＰ　２０—４０　ｅｍｉｌ２Ｏ，ＥＰＡＰ　４　ｅｍｉｌ２Ｏ，显示压力　时间曲线窄尖、容量和流量时间曲线近似直线，呼吸机低潮　气量、低分钟通气量持续报警，换用简易呼吸囊及ＳＣ一３呼吸　机治疗（当时无其它呼吸机），模式ＣＭＶ，潮气量４５０—５５０ｍｌ　（７－８ｍｌ／ｋｇ），频率１４—１６次／分，ＰＥＥＰ阀开放状态，显示气道　压力７０—８０ｃｍＨ，Ｏ　２００１年以后．瑞士夏美顿公司生产普通拉菲尔呼吸机治　疗２例、银拉菲尔呼吸机治疗１例、金珈俐略呼吸机治疗１　例，初始模式ＰＳＶ，ＰＳ　２５—３５ｅｍｉｌ２Ｏ，ＰＥＥＰ　４ｅｍｉｌ２Ｏ，显示压力　作者单位：２６２１００山东省安丘市人民医院呼吸内科　ＰＳＶ，潮气量４５０—５５０ｍｌ（７－８ｍｌ／ｋｇ），频率１２　１４次／分，ＰＳ　２５－３５ｃｍＨ２Ｏ，ＰＥＥＰ　４ｃｍＨ２Ｏ，高压报警设置５０—６０ｃｍＨ２Ｏ，显　示压力时间曲线窄尖、容量和流量时间曲线近似直线．呼吸　机压力调节受限、低潮气量、低分钟通气量持续报警，换用简　易呼吸囊及淄博通圆医疗仪器有限公司生产ＷＤＨ—Ｉ呼吸机　治疗，模式ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ，潮气量４５０—５５０ｍｌ（７－８ｍｌ／ｋｇ）。频率　１２－１４次／分，ＰＳ　２５－３５　ｃｍＨ２Ｏ，ＰＥＥＰ　４ｃｍＨ２Ｏ，显示气道压力　７０—８０ｃｍＨ２０　２治疗结果　１９９９年以前治疗的２例，１例２４小时内死亡，１例成功　撤机出院，有创带机时间７天。　１９９９年以后治疗的５例，２４小时后病情均有好转（显示　气道压力逐渐下降、血气改善、意识转清），其中１例因家属　放弃治疗带管自动出院，４例好转后常规有创一无创序贯机械　通气，均成功撤机出院，有创带机时间３—５天，无创带机时间　５－７天。　３讨论　支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性　炎症性疾患，这种慢性炎症可导致气道高反应性、痉挛缩窄、　气道炎症性狭窄、气道重塑性狭窄，引起可逆性和不可逆性　的气流受限…。特别是中度以上持续发作、常年！Ｅｌ服１３：受体　激动剂或配制复方平喘药的患者．长期非抗炎的解痉对症治　疗，可导致严重的气道炎症性和重塑性狭窄。引起严重的气　流受限和危重型哮喘的发生。本组病例入院时均表现为呼吸　急促、三凹征、双肺呼吸音对称减低及双相干罗音，提示有大　气道狭窄；床旁纤维支气管镜检查镜下均表现为大气道管壁　黏膜异常肥厚、粗糙不平，管腔显著狭窄，管腔内分泌物较　多．但无明显的大气道痰栓阻塞及管腔闭塞。　哮喘患者在急性发作状态，气道阻力显著增大，伴有气　道陷闭，使呼气末肺容积接近肺总量，功能残气位接近或达　到压力一容积曲线的高位平坦段．因此采取小潮气量通气和　ＰＨＣ是必要的。机械通气时，为避免肺气压伤，一般以气道峰　压≤４０ｃｍＨ２Ｏ、平台压≤３０—３５ｃｍＨ２Ｏ为宜　。哮喘患者严重　的气道缩窄导致气道阻力的异常增高．容量预置型模式表现　为气道峰压、峰压与平台压压差的异常增高，压力预置型模　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代医药杂志２００８年３月第１０卷第３期ＭＭＪＣ，Ｍａｒ　２００８，Ｖｏｌ　１０，Ｎｏ．３　．７５・　式表现为流量和容量的异常减低，均导致呼吸机异常报警不　能有效运行．特别是压力预置型模式可发生严重的低通气后　果。　拍片排除气胸、液胸、大片肺实变、肺叶不张等。除合理的机　械通气支持外，早期足量的糖皮质激素和抗生素治疗，合理　的雾化吸入Ｂ　受体激动剂，静脉滴注小剂量碳酸氢钠等治　疗至关重要，必要时可合理使用镇静剂和肌松剂。　使用呼吸机的医务人员应正确理解各个厂家生产的不　同品牌呼吸机所描述的通气模式的内涵和本质．例如瑞士夏　美顿公司生产的呼吸机，其（Ｓ）ＣＭＶ、ＳＩＭＶ等容量预置型模　参　考　文　献　式并非传统意义上的ＣＭＶ、ＳＩＭｖ容量预置型模式，类似于压　力支持容积保障通气模式（如ＶＳＶ、ＶＡＰＳＶ）或压力控制容积　保障通气模式（如ＰＲＶＣＶ）［３４１．在气道阻力异常增高时可致　１　中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指南．中华　结核和呼吸杂志．２００３，２６：１３２—１３８　流量和容量的异常减低，发生严重的低通气后果，应严密监　测，建议应用流量或容量时间曲线监视屏，不宜使用压力时　间曲线监视屏。　２　张得勇，刘玉美，李振华．肺保护策略机械通气抢救急性呼吸衰竭　临床观察．中国呼吸与危重监护杂志，２００３，２：１０４—１０６　３　俞森洋主编．现代机械通气的理论和实践．北京：中国协和医科大　学出版社．２０００：２１１—３１６　危重型哮喘机械通气时，应选择容量预置型模式、较低　潮气量、较快通气频率、较高高压报警等设置，严密监测。发　生呼吸机异常报警不能有效运行时，立即换用简易呼吸囊，　排除呼吸机故障可能；并检查排除人工气道相关问题，如气　囊封闭不严漏气、导管过细、导管位置不当、导管阻塞等；必　要时床旁纤维支气管镜检查排除或清除痰栓阻塞，床旁Ｘ光　４　朱蕾，钮善福，主编．机械通气．上海：上海科学技术出版社，２００１：　６９－７５　（收稿：２００７．１２．１９）　医学论文选题的技巧　提出一个既有价值又适合研究者个人能力与客观条件的课题，并不是轻而易举的事情，所以不少科学家深有体会　地告诚人们：提出问题比解决问题更困难，选题的本身就是提出问题。　１．模仿和类比模仿和类比是认识事物的方法之一。在医学科研的选题中，常借助于模仿与类比的方法提出问题。　●　２．发现新线索可根据已有的科研课题，寻找细微的差异扩大选题。　３．改变选题的组合因素　４．推陈出新　５．发现空白点立题查新，由情报部门提供有关信息。浏览专业文献，注意有关专业的核心期刊中哪些选题被遗漏．　哪些选题还没有被期刊所重视，哪些问题尚未交待清楚，且有探索价值，从而得到启发，发现空白。发现空白之后．应立　即对这方面的历史和现状作全面考证，尤其应注意近几年有关期刊的选题动向，确认是空白时即可立题。　６．在争论焦点中选题　７．结合地区特色这种选题方式是针对不同地区的环境特点、气候因素、民族居住地域进行分析，根据其地区差别、　影响所致的疾病分布类型与种类选题。根据地区特点确定选题在可行性方面占有优势，并且常是填补地方空白的急待　解决的应用性课题。