・７１６・ 安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１０ Ｊｕｎ；１４（６） 尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死４６例临床分析 周红梅 （河南省商丘市中心医院内科，河南商丘４７６０００） 摘要：目的 观察尿激酶联合低分子肝素治疗急性心肌梗死 的临床疗效。方法本院收治的急性心肌梗死患者８１例，同 期未开展溶栓治疗时的３５例为对照组，采用溶栓治疗的４６ 有活动洼出血、有创伤性心肺复苏、有外伤史、高血压控制不满 意（＞２１．３／１１．３ ｋＰａ）、有出血性脑卒中、严重的肝肾功能障碍 或恶性肿瘤、各种血液病、出血性疾病或出血倾向者、糖尿病合 并出血性视网膜病变、高度怀疑有夹层动脉瘤等患者均不选人 溶栓范畴 ｊ。其中采用溶栓治疗４６例（溶栓组），男２６例，女 １９例；平均年龄６１（３８～６９）岁；梗死部位：下壁１９例，前间壁９ 例，前壁１２例，正后壁ｌ例，右室壁２例，多部位３例；发病至就 诊平均时间１７８ ｍｉｎ。未开展溶栓治疗时的３５例ＡＭＩ病人为 对照组，男２３例，女１２例；平均年龄６０（３９—６８）岁；梗死部位： 下壁１３例，前问壁６例，前壁１０例，正后壁１例，右室壁１例， 多部位４例；发病至就诊平均时间１７６ ｍｉｎ。两组的年龄、性 别、梗死部位及发病时间等差异均无统计学意义（Ｐ＞０．ｏ５）。 例为溶拴组，溶栓组在对照组治疗的基础上早期应用尿激酶 静脉溶栓联合低分子肝素进行治疗。观察血管再通指征及再 通４周内再闭塞指征。结果血管再通率分别为６８．６３％，４ 周病死率分别为３．９２％，出血发生率为１．９６％，心力衰竭的 发生率为５．８８％，严重心律失常发生率为ＩＩ．７６％，休克发生 率为３．９２％。溶栓组的冠脉再通率为７１．４％，溶栓组心脏事 件发生率、病死率与对照组比较明显下降，差异有统计学意义 （Ｐ＜０．Ｏ１）。不良反应少而且轻微。结论尿激酶溶栓治疗 急性心肌梗死疗效确切、安全性高。 关键词：心肌梗死；尿激酶；肝素，低分子量；投药和剂量；溶 栓治疗 １．２治疗方法对照组给予绝对卧床、吸氧、持续心电监护、 镇静止痛、硝酸甘油、激化液、１３一受体阻滞剂、血管紧张素转化 酶抑制剂、肠溶阿司匹林、美托洛尔（无明显心衰、低血压、心率 静脉溶栓疗法是近年来治疗急性心肌梗死（ＡＭＩ）的常用 重要手段之一，它能恢复心肌再灌注，限制心肌坏死扩展，改 善病人预后。２００７年１月～２００９年８月作者等应用尿激酶 过缓等禁忌证时使用）卡托普利及辛伐他汀等治疗。溶栓组在 对照组治疗的基础上联合应用ＵＫ和ＬＭＷＨ钙治疗，其它治疗 根据病人情况，同对照组。溶栓前做ｌ８导联心电图，检测血常 （ＵＫ）静脉溶栓联合低分子肝素（ＬＭＷＨ）对４６例ＡＭＩ患者 进行治疗，取得较满意的疗效，现分析如下。 １资料与方法 规、出凝血时间、Ａｍ、Ｆｒｒ、及心肌酶谱等，无出血倾向，ＰＬＴ＞ １００×１０ ，出凝血时间正常，予口服肠溶阿斯匹林３００ ｍｇ・ｄ （连服３ ｄ，以后１００ ｍｇ・ｄ～，并长期维持）后立即给予ＵＫ ２ 万ｕ・ｋｇ （总量１００—１５０万Ｕ）（广东天普生化医药股份有 限公司，洛欣２５万Ｕ／支，冻干粉制剂）溶于０．９％氯化钠溶液 １．１一般资料本院２００７年１月一２００９年８月收治的ＡＭＩ 患者８１例，均符合中华心血管学会颁布的ＡＭＩ诊断标准…。 根椐１９９６年７月我国太原溶栓会议制定的溶栓对象为：（１）持 续胸痛超过０．５ ｈ，含服硝酸甘油症状不缓解；（２）心电图相邻 两个或更多导联ｓＴ段抬高０．２ ｍＶ；（３）发病在６ ｈ以内的ＡＭＩ １００ ｍｌ内于３０ ｍｉｎ内静滴完毕。，次日起每天５０万ＵＫ溶于 １５０ ｍｌ生理盐水中静滴，持续４—７ ｄ。同时，溶栓开始１２ ｈ后 给予ＬＭＷＨ（海南通用同盟药业有限公司，尤尼舒，５ ０００ ＩＵ・ ｒＩｌｌ。。）１００ Ｉｕ・ｋｇ 腹部皮下注射，每１２ ｈ １次，连用５—６ ｄ １．３观察及监测项目 （１）观察胸痛变化的程度及时间；皮 肤粘膜、呕吐物、大便及尿内有无出血现象；（２）再灌注心律 ［Ｊ］．中华糖尿病杂志，２００５，１３（２）：１２９—３０． 患者，（４）年龄＜７０岁。病例人选条件：（１）持续性胸痛≥３Ｏ ｗｉｎ，含服硝酸甘油症状不缓解；（２）相邻或更多导联ｓＴ段抬高 ＞０．２ ｒｎＶ；（３）发病时间≤１２ ｈ；（４）年龄＜７０岁；（５）对两周内 的再损伤，并通过再生形成表皮样细胞，逐渐修复创面 。 （３）湿润烧伤膏是由蜂蜡组成的网状框架结构，该结构将植 ［５］谌煜，王建军．湿润烧伤膏治疗烧伤１５５例临床分析［Ｊ］．湖 物油液含在其中，当它与伤口组织接触湿化后，对坏死组织发 生水解、酶解、皂化等生化反应，并通过“自动引流”排出表 面。（４）湿润烧伤膏含有氨基酸、脂肪酸、糖类等营养物质， 北民族学院学报医学版，２００５，２２（２）：５５． ［６］ 曲云英，谢冒华．湿润烧伤膏抗菌作用实验研究［Ｊ］．中国烧伤 创疡杂志，１９９８，１０（４）：ｌ５． 可以直接为伤口的修复提供营养。总之，湿润烧伤膏疗效确 切，容易得到，成本低廉，值得推广。 参考文献： ［１］张再莉，王佑民，刘树琴，等．糖尿病足５１例临床分析［Ｊ］．安徽 医学，２００５，２６（２）：１４１—２． ［７］郭西华．湿润烧伤膏治疗Ⅱ度烧伤的疗效观察［Ｊ］．中国烧伤刨 伤杂志，２００８，２０（２）：１１６—７． ［８］宋全超，孙振燕．湿润烧伤膏治疗糖尿病足坏疽的体会［Ｊ］．现 代中西医结合杂志，２００５，１４（７）：９２４—５． ［９］徐荣祥．当代外科新进展［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社， １９９８：１８—４８． ［１Ｏ］梁素娥，吴惠琼，梁瑞清．湿润烧伤膏用于糖尿病足溃疡创面的 效果观察［Ｊ］．实用医技杂志，２００７，１４（７）：８４９． （收稿目期：２００９—１２—２ｏ） ［２］ 姜春艳，刘艳，郭晖．糖尿病足的临床分析及其预防［Ｊ］，中 国临床保健杂志，２００７，１０（１）：３９—４０． ［３］ Ａｎｄｒｅｗ Ｂ．Ｔｈｅ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｆｏｏｔ ｅｐｅｉｄｅｍ ｉｏｌｏｌｇｙ，ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ ｃａｌｅ＇［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｖｏｉｃｅ，２００５，５０：５—７． ［４］ 常宝成，潘从清，曾淑范．２０８例糖尿病足流行病学及临床特点 安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１０ Ｊｕｎ；１４（６） ・７１７・ 失常；（３）溶栓开始后３ ｈ内每３０ ｍｉｎ纪录一次心电图；溶栓 邻２个以上胸前导联ｓＴ段抬高≥２ ｍｍ，下壁２个以上导联 后４周内第１周每日作两次心电图，第２周起每周作２～３次 心电图。如在监测过程中出现抬高的ｓＴ段显著下降则随时 记录；（４）溶栓前及溶栓开始后每２ ｈ采血查ＣＫ、ＣＫ—ＭＢ至 ２０ ｈ；１２ ｈ以后测定凝血酶原时间或全血凝固时间（ＡＣＴ）； ｓＴ段抬高≥１ ｍｍ；（３）血清ＣＫ—ＭＢ酶水平再度升高 。 １．５统计学处理ｔ检验。 ２结果 两组率的检验用卡方检验，均值的对比用 （５）４周内的心脏事件、病死率。 １．４疗效判定标准 ２．１溶栓组和对照组临床疗效观察指标的结果溶栓治疗 １．４．１溶栓再通判断标准本研究参照ＡＭＩ溶栓治疗参考 组冠脉再通３０例，再通率为６５．２％，其中发病６ ｈ内溶栓１３ 例再通１０例，再通率７６．９％，发病６～１２ ｈ溶栓２８例的再通 １４例，再通率为５０．０％。溶栓治疗组和常规治疗组发病４周 方案 判断冠脉再通和再梗死。间接再通判定标准：（１）心 电图抬高的ｓＴ段在２ ｈ内迅速回降／＞５０％；（２）胸痛２～３ ｈ 内临床疗效观察指标结果比较见表１。 内缓解；（３）溶栓２ ｈ内出现再灌注心律失常；（４）血清ＣＫ— ２．２不良反应溶栓治疗组：溶栓治疗后凝血酶原时间均有 ＭＢ酶峰提前移至１４ ｈ内。４项中２项或以上者考虑再通，但 不同程度延长，但只有９例在溶栓后２４ ｈ以内出现不同程度 （２）（３）两项组合不能判断为再通 。 的皮肤粘膜出血、镜下或肉眼血尿，出血并发症发生率为 １．４．２ ４周内溶栓后血管再闭塞判断标准（１）再度发生胸 １９．６％，全部病例经对症处理后症状消失。未发现其它不良 痛≥３０ ｍｉｎ，含硝酸甘油片不能缓解；（２）ｓＴ段再度抬高，相 反应。与对照组比较不良反应轻微得多。见表１。 表１ 溶栓组和对照组临床疗效观察指标的结果比较［例（％）］ 注：与对照组比较， Ｐ＜０．０５ ３讨论 溶栓最佳时机。基层医院是群众诊疗第一线，且诊病手续简 急性心肌梗死是临床常见急症之一，溶栓治疗的目的是 便，与综合大医院比较，为更多的ＡＭＩ患者争取了溶栓治疗 使血栓阻塞的冠状动脉再通，尽早再灌注以保存坏死心肌周 的时间，因此，尿激酶结合低分子肝素溶栓疗法显著提高急性 围尚未至不可逆损伤的心肌，维护心室功能。冠状动脉阻塞 心肌梗死的溶栓再通率和降低住院病死率，效果显著，安全性 的时间愈长，心肌不可逆损伤的范围愈广泛，这种论点已被国 高，价格便宜，特别适合在基层医院开展。 内外学者所公认。本研究用尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死， 血管再通率达６５．２％，４周病死率为１０．８％，血管再通率明显 参考文献： 高于常规治疗组；病死率和出现并发症明显低于常规治疗组。 ［１］ 中华医学会心血管病学分会．中华心血管病杂志编辑委员会． 虽然尿激酶可使血液的凝血功能降低，增加出血的几率。但 急性心肌梗死诊断和治疗指南［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００１， 本文观察到在使用国产尿激酶后未出现严重的消化道、泌尿 ２９（１２）：７１０—２５． 道、脑出血或全身出血现象 Ｊ，与文献资料报道可能出现出 ［２］ 陈国伟，顾菊康，陈灏珠．心血管病诊断治疗学［Ｍ］．合肥：安徽 血倾向不尽相同，这可能与本观察样本较少以及此并发症可 科学技术出版社，２００３：４４３—５， 能无碍治疗效果有关。也提示与未溶栓组相比，溶栓治疗最 ［３］ 中华医学会心血管病学分会．急性心肌梗死溶栓疗法参考方案 主要的副作用为各种出血，特别是脑出血，只要溶栓前严格掌 ［Ｊ］．中华心血管病杂志，１９９１，１９（３）：１３７． 握溶栓治疗适应证及禁忌证，监测出、凝血指标，溶栓过程中 ［４］ “八五”国家攻关课题研究组．急性心肌梗死尿激酶临床应用研 究（１１３８例）［Ｊ］．中华心血管杂志，１９９６，２４（３）：１６９． 严格掌握尿激酶剂量，严重的副作用是可以避免的。 ［５］ 肖滨，俞海风，刘春霞，等．急性心肌梗死患者激酶溶栓治疗 低分子肝素是普通肝素酶或者化学降解的产物，大小约 后低分子肝素的应用［Ｊ］．现代实用医学，２００６，１８（１２）：８６４— 为普通肝素的１／３，平均１５个糖单位。与普通肝素相比，低分 ５． 子肝素分子蛋白结合、灭活减少。生物利用度提高（９０％以 ［６］ 低分子肝素临床研究协作组．不稳定心绞痛、急性非Ｑ波心肌 上），半衰期延长（３．４ ｈ），皮下用药效果好；其抗凝活性具有 梗死不同抗栓疗法的对比研究［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０００， 可预测性．按体重一定剂量皮下给药的低分子肝素会产生预 ２８（１）：１８—２１． 期的抗凝效果，因此无需凝血功能监测，用药简便易掌握，安 ［７］ 黄从新．急性心肌梗死溶栓治疗的最新进展［Ｊ］．中国实用内科 全性好。ＡＭＩ患者尿激酶溶栓后应用低分子肝素抗凝效果肯 志，２００３，２３（８）：４４９—５１． 定，安全性优于普通肝素 Ｊ。 ［８］ 温新华．３３３例老年急性心肌梗死住院患者院前急救分析［Ｊ］． 静脉溶栓，其临床指标评价冠脉再通率为６７．３％ 。大 中国危重病急救医学，２００２，１４（４）：２３６—７． ［９］ 胡美英．大剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死２５例ｌ临床 量的研究结果证明：静脉溶栓治疗溶栓效果具有时间依赖性， 分析［Ｊ］．现代医院，２００５，５（１１）：２５—６． 即发病距溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多 ［１０］谭树宣，程颖谯，王莉华．静脉溶栓治疗老年急性心肌梗死临床 心肌受到保护，心功能也可获得改善 。据报道３ ｈ以内开 分析［Ｊ］．中国临床保健杂志，２００８，１１（３）：２４０—１． 始溶栓者，其再通率较高，为７５％，３～６ ｈ溶栓者效果明显降 （收稿日期：２００９—１２—１３） 低，再通率为３３％ ’ 。一般认为ＡＭＩ发生于３ ｈ或４ ｈ为