江苏卫牢事、ｌ 管理￣２０１３年第２期（第２４卷总第１３２期 ・３９・ 基于医疗保险总额预付制的医疗机构对策分析 许晓斌① 摘要介绍了医疗保险费用支付的三种方式，初解了医疗保险总额预付制，提出了实行医疗保险费总额预付制后医 疗机构的对策分析：加强政策学习，统一思想认识；加强组织领导，设立管理机构；加强“医保”交流，完善谈判机制； 加强指标测算，合理分配科室；加强质量管理，控制医疗费用；加强信息建设，提升管理效力；加强绩效考核，建立奖惩 制度；加强医患沟通，满足双方需求。 关键词 医疗保险 总额预付 医疗机构 对策分析 随着国家医药卫生体制改革的不断深入，改革 医疗保险支付制度，建立医疗保险对医疗费用增长 的约束机制，是医疗保险制度体系改革的重要目标。 医院如何适应这一改革的形势，把握发展机遇，实现 医保、医院、病人三方共赢，是医院管理者亟待解决 的新课题。 １ 医疗保险费用支付的三种方式 医疗保险费用支付的途径和方法称为医疗保险 费用支付方式…。这是医疗保险的重要内容，医疗 保险运行体系中的重要环节和医疗保险最基本及最 重要职能之一，关系到医疗服务各方利益，是真正发 挥医疗保险功能的关键环节。其支付方式分为三 种：一是按服务项目支付，属于后付制类型；二是按 诊断相关组定额预付，属于预付制类型；三是总额预 付，是医疗保险机构考虑医疗机构的服务情况，按某 种标准，如服务的人群数及医院的服务量，确定某一 医疗机构一定时期的预算总额 』，属于预付制类型。 ２ 医疗保险总额预付制初解 总额预付制一般是指政府或保险机构与医院协 商，根据“总额预算、定额管理、基金预付、超额分 担”的原则，以上一年度医院发生的医疗保险应支 付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总额为基数， 按平均９％的增量，确定本年度医院医保定额管理 指标。对于费用总额超过定额管理指标１０％以内 的，医保基金支付９２％，医院负担８％；超过定额管 理指标１０％以上的，医保基金支付８５％，医院支付 １５％Ｌ ３］（北京模式）。以及根据上一年度医院的医 疗费用并综合考虑服务量、新技术应用等相关因素， ①解放军第８１医院 南京市２１００００ 确定医院本年度医保定额管理指标，按照“总额预 算、按月支付、超支不补、结余留存”的方式与医院 结算（上海模式）。实行总额预付制使医保基金使 用率进一步提高，病人费用负担有所下降，医院的主 要考核指标均有一定程度的优化，病人看病就医的 体验得到改善，缓解了“看病难、看病贵”这一社会 现象 ３ 实行医疗保险总额预付制后医疗机构对策分析 ３．１加强政策学习 统一思想认识 能够有效抑 制诱导需求的医疗保险总额预付制作为医疗保险管 理部门控制医疗费用过快增长的主要手段，在我国 部分省市开始试点，这是医疗保险费用支付方式发 展到一定阶段的必然趋势。面对这一形势，医院首 先要加强对国家医改举措、医疗保险政策的宣传和 学习，一是将国家和当地的各项医保政策、规定通过 院内信息平台发送到各科室，便于及时查询；二是编 写《医疗保险付费制度改革政策解析》的“口袋书”， 从付费方式、参保人员、管理模式、考核标准、注意事 项等方面对医保费用总额预付制进行分析说明，便 于随时翻阅；三是全员培训考核，分批次对医、药、 技、护及管理人员进行讲解培训，组织考核。使全体 医务人员认清形势，掌握政策，统一认识，落实行动。 ３．２加强组织领导 设立管理机构 为了落实并 做好医疗保险总额预付工作，医院应成立医疗保险 总额预付专项工作领导小组和办公室，由院长、书记 任组长，分管医疗和医保的副院长任副组长，医务 处、护理部、财务科、经管科、信息科、医保办等职能 科室主任为领导小组成员，负责对医保付费改革工 作的领导。成立下属的办公室，由医务处主任任主 任，医务处、护理部和各职能科室工作人员任组员， 负责医保付费改革的具体工作。根据科室职能分 ・４０・ 工，合作开展医保付费改革实践，定期召开会议，进 行组织协调，遇有重大事项，集体讨论决定。同时设 立医保付费改革协调员制度，由科室副主任或主任 助理担任，配合医院管理部门和科主任落实并完成 各项工作。医保办为常设管理机构，负责实行医保 总额预付后医院医保工作的协调，对科室医保工作 的答疑解惑，综合指导，对医保总额预付的数据分 析，提出建议和下一步的打算等。 ３．３加强“医保”交流 完善谈ｇ－０机制 所谓谈 判，就是在社会生活当中，当事人为了满足和保护各 自的需要和利益，利益相关者为了妥善解决某一问 题而进行的协商 Ｊ。在医疗保险费用支付方式改 革中，政府希望能够保障人民享受基本医疗卫生服 务；医疗保险机构希望既能够满足参保人员的就医 需求，又能提高医疗保险基金使用效益，控制费用不 合理增长；医疗机构则希望在提高医疗质量，保障医 疗安全，为病人做好服务的同时，得到足够的医保费 用份额。这就需要加强医疗机构和医疗保险机构之 间的沟通交流，医院应很好地利用谈判机制，将（１） 患者对健康关注度的提高，希望使用新技术，更好的 药品和更高质的耗材；（２）医保支付范围逐年扩大， 部分贵重药品，高质耗材，新技术、新疗法纳入医保 报销范围；（３）医保费用考核指标不能造成“鞭打快 牛”的反向效应；（４）医院在救治病人中必须使用的 一些药品、耗材、新技术、新疗法，这些会增加医疗费 用，同时也会增加控制医保费用难度的情况向医疗 保险机构进行说明、解释。通过谈判机制，充分表达 自身利益诉求，维护自身发展需求。医院应当和医 疗保险机构建立一种共同博弈的关系，互相合作，朝 着共同的目标努力。 ３．４加强指标测算合理分配科室 医疗保险机 构将年度医疗保险费预付总额下达给医院后，医院 应以上一年度各临床科室实际发生的医保金额，作 为本年度医保费用的测算基数，以各科室医保费用 占医院医保总费用的权重，测算出科室本年度医保 费用总额，再分别测算出各科室门急诊、住院医保的 均次费用、均次药费、自费比、药品比、耗材比、人次 比等指标，按照“公开公平，按科下达，动态调整，全 院平衡”的原则，合理分配到各科室。同时充分听 取科室的意见，并考虑到科室的医保管理、床位增 减、人员调整、新技术开展等因素，将指标调整、修订 后下达科室，作为考核的依据。 ３．５加强质量管理控制医疗费用 医院应以医 《江苏卫年事、『 管理））２０１３年第２期ｆ第２４眷总第１３２期 保付费改革为契机，持续加大医疗质量管理力度，严 格执行医保政策规定。一是严格执行医疗技术操作 规范，提高医疗质量，坚持合理检查、合理用药、合理 治疗；二是严禁推矮、拒收疑难重危病人；三是严禁 分解住院、空挂床位、冒名顶替；四是在医院质量周 报（月报）上公布各科室医保住院均次费用、药占比 等情况；五是针对疾病诊断、药物品种、药物分类、国 家基本药品种、处方医师、处方金额、是否合理、存在 问题等定期进行处方点评；六是实行运行病历检查， 每周（月）公布科室和医师存在的问题；七是进行专 家医疗质量查房，每月两次，对各科室疑难重危病 人，投诉纠纷病例进行检查讲评，提出整改意见；八 是推行临床路径这一质量效益型医疗管理模式，通 过标准化的医疗流程和持续性流程改进，不断提高 质量，控制费用，减少无效支出；九是对于抗排异药、 抗肿瘤药、免疫制剂和抗菌药等高费用药物进行重 点管理，发现问题，及时整改。十是实行院长代表 制，走访、回访新人院病人，听取意见和建议，反馈医 院在医疗、服务质量上的改进措施。 ３．６加强信息建设提升管理效力 实行医保费 用总额预付制后，医院应当依托信息平台，建立良好 的医保信息统计、反馈、控制系统，促进医保管理信 息化。一是将上月各科室医保病人数、次均费用、药 占比、自费比、术前住院日、平均住院日等重点指标， 通过院内网及时反馈到科室；二是针对医保病人各 项指标运行情况，综合分析，提出管理建议；三是将 各项医保政策、规定、通报、告示等整合到主任、医 生、护士工作站，便于及时了解政策变化，严格执行 医保规定；四是动态监测医保费用情况，及时分析医 疗和费用的合理性，加强临床医疗和医保费用管理； 五是对医保病人的用药、检查、检验、耗材、手术等费 用进行分类统计，便于科主任和医院领导进行管理。 六是统计、排比各科室的床位周转率，平均住院日， 督促科室加快床位周转，缩短住院日。 ３．７加强绩效考核 建立奖惩制度为了配合实 行医疗保险费用总额预付制，医院应对原有的综合 绩效管理方案进行修订，增加考核医保指标的内容， 将医保付费改革指标纳入综合考核体系。调整安 全、质量、效率和服务指标，采取精细化、过程化管 理。为保证医保总费用控制的安全性，可实行月考 核、季通报、年奖惩的制度，实行全程跟踪管理。深 化医保付费改革，不仅要加强医院管理，还要依靠临 床科室的每位医生，充分发挥其主观能动性。要树 苏卫牛事、 『管珲》２Ｏ１３年第２期（第２４卷总第１３２期 立医疗服务的新观念，既要开药，又要算账；既要保 证医疗安全，又要控制医疗成本；既要患者理解，又 对医保费用总额的限制，使患者的需求得不到满足， 往往引发医患矛盾。作为医疗行为的主动方——医 院，应当通过有效的医患沟通，耐心细致地做好患者 要医保管理部门认可。医院应建立合理有效的奖惩 制度，对医疗总量指标执行好的前３名和超标严重 的后３名，按月进行全院通报点评，好的给予表扬， 差的限期整改，纳入年终科室和科主任达标考评，纳 的说服解释工作，使患者明白及时检查、尽早治疗、对 症下药，才是看病就医的关键所在。这样，才能满足 医患双方的需求，面对共同的敌人——疾病进行斗 争。 参考文献 １周综林，李绍华．医疗保险学［Ｍ］．北京：科学出版社，２００６． 入个人晋职晋级考评范围。使每个科室、每位医生 认识到，医保费用支付方式改革与自身发展、科室利 益、学科建设是密切相关的。 ３．８加强医患沟通 满足双方需求 医疗保险费 ２马进，李恩奎，吴群鸿，等．医疗费用供方支付方式比较研究［Ｊ］． 中国卫生经济，１９９８，１７（２）：３４—３５． ３北京市人力资源和社会保障局，北京市卫生局，北京市财政局．关 于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知（京人社医 用总额预付制所约束的是供方（医院）的行为，对病 人的需求无任何限制。作为医院，为了避免超出总 额，首先要控制不合理的检查、不合理的用药、不合 理的治疗等行为；其次会调整医保病人药品、耗材的 使用范围，尽可能使用国产药和耗材。作为病人，由 于没有约束和限制，他们仍然会按照以往的标准，要 发［２Ｏｌ１】９８号）［Ｚ］．２０１１． ４郑杰．谈判机制在北京市医疗保险改革应用研究［Ｊ］．中华医院 管理杂志，２０１１，２７（１１）：８７８． （收稿日期２０１２—１２—０５） ・本文编校程福珍・ 求使用贵重药品和进口材料，实施大型检查等。医院 ◆…◆ＩＩＩ０，－Ｉｊ◆ｊＩＩ◆ｌＩＩ『◆川◆Ｉ◆…－０－ｌｌ－ｏ．…Ｉ◆ＩＩＩ◆ｌＩＩ◆ｆ ＪＩＩ◆Ｉ◆…－Ｏ－ｌｌ－０，…◆川◆…◆Ｉ◆…－０－ｌｌ－０－…『◆川◆…◆…◆…◆…◆…◆ｌｌｌＩ４－ｌ…◆…◆…◆…Ｉ◆ｌｌｌ４－Ｉ｛－０－…ｌ４－…◆…◆…◆…◆…４－…◆ｌｌｌＩ－ｌ０－…ｆ◆ 试论医改目标下医院财务管理模式创新的思路 季摘要花①杭萍① 医改对医院的财务管理提出了更高的要求，医院需要拓展管理思路，科学有效地规范管理、创新管理，在最大 限度地为社会提供优质、高效的医疗服务的同时，增强自身的运行效益。 关键词医改 财务管理 创新 １ 医院财务管理现状及存在的主要问题 １．１ 现行的医院财务管理制度滞后于改革发展的 需求长期以来，医院财务在医院管理中仅仅是对 合理的可行性分析医院的诊疗设备一般都为专用 设备，成本较高，而资金管理普遍缺乏规范，财务监 管制度不够严密，部分医院在引进设备时没有对设 医院的经济活动进行记录、核算、报账及其事后简单 分析。随着医疗卫生体制改革的深入，医院必须适 应当前市场经济体制的要求，在推动自身全面发展 的同时，节约有限资源，保证基本医疗，减轻病人负 担。作为医院管理手段之一的财务管理必须迎接市 备的内部收益率、投资回收期、投资回报率等基本财 务数据进行分析，大型投资项目缺乏科学合理的可 行性研究。对项目在未进行可行性分析的基础上盲 目购进大批设备，而相关员工培训并没有跟上，导致 设备长期闲置、资金大量占用，增加了财务风险。以 致医院整体目标和战略目标不能够顺利实现，削弱 了自身在市场中的竞争力。 １．３全面成本核算体系不健全 预算管理制度欠 规范医院目前成本核算中心体系不健全，原因在 于长期以来都是实行大财务管理模式。医院涉及部 场竞争的挑战。然而，现行的医院财务管理制度却 明显滞后于改革发展的需求。 １．２重大设备项目投资决策主观性强 缺乏科学 ①江苏省肿瘤医院 南京市２１０００９
