江苏 书事、№管婵》２０ｌ１年第６期（第２２糯总第１２４期 大型综合医院急诊学科建设和发展的相关思考 鲁德生① 邵 翔① 张 均① 陈 雁① 刘 瑛① 黄 萍① 贺 玲① 摘要就急诊医学与急诊科的相互关系、急诊科在大型综合医院发展中的地位、急诊学科建设中的 难及可持续发 展方向等问题进行了深入剖析，认为大型综合医院急诊学科建设是构建城市医疗服务体系的重要环节，选择合适的运 作模式、创建和维护自主团队、持续优化流程以及医疗、科研、教学并重等方面对学科建设和发展影响重大。急诊学科 必将成为大型综合医院彰娘品牌的重要窗１：３。 关键词 大型综合医院 急诊科 学科建设 随着社会进步和社会人群医疗保健需求的提 高，特别是交通伤害和大规模地质灾害频发，构建城 市急救医疗服务体系的需求愈发引起全社会的重 视。由于大型综合性医院急诊科是这一体系的重要 组成部分，因此迅速成为发展的热点。怎样建设和 发展我国大型综合医院急诊科成为医院决策者们面 临的课题。 １ 急诊医学与急诊科的相互关系 上世纪８０年代，按卫生部要求各大型综合医院 陆续取消急诊室，成立了急诊科，日常工作全部由专 科轮转医师承担，运行模式以“通道式”分流为主。 至上世纪末，国内首批急诊科工作的先导者，在学习 西方急救医学先进经验的基础上，结合我国实际状 况逐步创建了我国的急诊医学，并逐步在主流医学 教育中开设了急诊医学专业，开始培养急诊专科人 才＿】 ｊ。急诊医学的仓４立是真正将急诊室上升为急 诊科的标志。 ２大型综合性医院急诊科的地位 急诊科在大型综合医院的地位较为特殊，作为 边缘学科很少能成为医院发展的重点。尤其是在学 科发展方向不明朗的情况下，团队建设和学术水平 难有机会加强和提高，且执业风险高，往往以平安应 付日常工作为主要目标，因此急诊科的发展始终低 迷，其学科地位自然难以提升。近年来，随着社会急 救医疗需求的增大，市民对现有的急救服务状况不 满，医患冲突频发，引起较大的社会性关注。随着 部、省、市医疗主管部门出台了相关加强急诊医学发 展的扶持政策，以及学科发展和专业职称评定方面 ①南京大学医学院附属鼓楼医院 南京市２１０００８ 的专门界定，各医院逐步将急诊科的发展放在了显 著位置。重视急诊，发展急诊成为当下大型综合医 院提升急诊科地位的标志 。 ３急诊科建设的关键点 国家卫生部、江苏省卫生厅就急诊科构建下发 了一系列指导性建设指南，并不断进行阶段性完善 和提升Ｉ Ｊ。我省最新的指南是２０１０版，整体要求较 ２００６版有了大幅度的提高ｌ５ｊ。特别是２０１ １年我省 急诊重点专科检查的标准也以此指南为蓝本，为我 省急诊科发展指明了新的方向。急诊科不同于其他 专科，有其自身构建和发展的特点。它既是医院的 窗口又是社会的小平台，在企划的过程中需要全面 统筹和考量，笔者体会如下： ３．１ 急诊运作模式的选择急诊科运行的模式有 多种，最为基础的是“通道式”，分流病员是其主要 工作内容。再有是依据急诊自身能力称为专科支持 （又称依赖）式、半自主式和完全自主式等运作模 式。表面看急诊模式是指急诊运行的基本方式，而 实质体现的是急诊的救治能力，标志着急诊科的整 体水平 ｊ。医院决策者选择何种模式构建表达了 赋予急诊何种使命。西方发达国家急诊运行的模式 也存在多样化，其强调是满足当地急救的需求，同时 也适合医院整体配套。急诊运作模式没有最好，只 有最适合。笔者所在医院花费将近一个世纪的时间 才走过了通道式急诊向半自主式急诊的转变，可见 其模式的选择是一个摸索渐进的过程。当下正值我 院南扩发展的时机，急诊模式的选择也存在着诸多 的纠结。怎样在城市需求、医院整体协同和急诊学 科发展之间准确拿捏，需要仔细考量。长期的经验 表明，依托先进专科的半自主式模式应该仍然是最 ・５０・ 合适的选择。 ３．２急诊自身团队的创建和维护模式确定后急 诊团队自身建设就有了蓝本。无论基本通道式急诊 还是完全自主式急诊，有一点是同样的，必须有专 的急诊医护团队，尽管这个 队的能力和规模因模 式不同存在差异，但自主的团队不可或缺，是必备硬 件。标准的指南中要求日常＿丁＿作中急诊专业 师人 数不能少于７０％，明确了急诊团队建设的规模 ＇ 。 至于团队软件建设方面，可以允许差异。通道式只 需具备分诊能力便可，而自主式则须具备生命复苏、 高级生命支持、危重病监护、器官功能维护和严重创 伤损伤控制性复苏和手术等等全部的急诊急救能 力。不同的能力要求反映在团队规模和素质层次上 的差异也就明确了。从团队维护的角度看，通道急 诊的小规模低能力团队容易搭建，且素质堵洲和技 能提高的要求不高，维护成本低；而完全自主式急诊 团队的构建和维护则需要严格按照急诊医学要求和 规范进行，须稳定团队、培训团队和提高网队。我院 急诊科经过近２０年的积累才建成了现有的急诊ｒ硐 队。在组建的初期，南于急诊的职责和发展前景不明 朗，团队不够稳定，难以留住人才。～旦相关政策和 机制到位了，冈队建设便步入良性循环健康发展了。 ３．３ 急诊流程和路径的持续优化 急诊流程和救 治路径是急诊质量管理的关键。流程和路径的设计 是以急诊运行模式和急诊急救团队能力为基础，反 映急诊科乃至整个医院的整体医疗和服务水平 。 从急诊Ｔ作的特点出发，流程和路径的科学性体现 在时效和人性化。所谓时效是由急救能力和实施时 间构成。其中急诊一线医师（急诊专业医师）的能 力水平是主导闲素，影响最为显著。其次是路径，通 过最迅捷的通路，在急诊平台上乃至全院范围内，将 患者急需的确定性治疗尽快实施，以发挥全方位整 体救治效力。我院急诊科以提高急诊救治能力为基 础，合理整合专科支持力量，抓紧生命救治的黄金时 段，在尽可能短的时间内发挥尽量大的效能。积极 将专科成熟的救命性技术前移至急诊一线，不断缩 短病员与确定性治疗间的距离，如心脑血管内溶栓 技术、微创穿刺引流技术等等。同时在设计中融人 人性化理念，如简化收费、施行护工转运和绿色通道 等，不断修正和优化，始终追求便捷、顺畅和高效。 多年来运作效果良好，受到患者的认同和好评。 ３．４科研和教学的作用 医疗、科研和教学是学科 建设的 驾马车，三者关系相辅相成。急诊作为新 《江苏卫生事、ｉ 管殚））２０１１年第６期（第２２卷 妊第１２４期 的边缘学科，教学和科研显得尤为重要。尽管起步 艰难。但必须积极努力。教学利于团队的培养和提 高，既能磨炼自己义能吸引新生力量。科研来源于 医疗，同时又能促进医疗。在科研方向上多选择富 含急诊特色，与专科内容重叠较少的项目，相对容易 起步和取得成果。笔者在这方面感受深刻，重视科 研和教学，学科的发展才能持续有力。 ４急诊科发展的方向和未来 大型综合性医院急诊学科的发展与所在城市急 救医疗服务体系的构建和城市医疗资源及医院母体 发展的整体框架紧密相关，从城市医疗布局考虑，各 大医院急诊科应根据自身特点选择重点发展方向， 如中毒急救、心脑血管卒中急救、严重创伤急救等。 不同医院不同方向，相互协调，互为补充。我 上 海、北京、成都和重庆等城市这方面的尝试很成功， 值得借鉴。从医院整体发展和科室问协同考虑，急 诊科运作的模式、人力配置和流程路径设计应考虑 突出母体医院的特色和适应医院的整体发展，不必 过于追求大而全，因为急诊病人的深入治疗需要有 后续专科的支撑。笔者医院在新医院急诊构建中放 弃了完全独立式急诊的模式正是出于这方面考量。 急诊科发展与专科发展其实并不矛盾，急诊科应在 专科的边缘上寻求急救相关的发展点，而不必纠缠 于一些成熟的主流项目。总之，大型综合医院急诊 学科的发展正在成为一个新的热点，科学企划、科学 构建和科学发展，一定会有光明的前景。 参考文献 Ｉ滕羽，商燕．急诊医疗模式与学科建设Ｉｊ］．沈阳部队 药， ２００９，２２（２）：７３—７４． ２ Ｂｒａｚｉｌ ＶＡ．Ｃｒｅｅｎｓｌａｄｅ ＪＨ．Ｂｒｏｗｎ ＡＦ．Ｅｎｈａｎｃｉｎｇ ｃａｐａｃｉｔｙ ｆ０ｒ ｉｎｔｅｒｎ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ：ｔｈｅ ＭｏＬＩＥ ｐｒｏｊｅｅｔ ｊ １．Ｍｅｄ．Ｉ Ａｕｓｔ，２０１１．１９４（４）：１６５—１６８． ３于启林．急诊科建设与管理［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２００７，１４ （２）：１４５～１４６． ４中华人民共和嗣卫生部．急诊科建设与管理指南（试行） ｚ］． ２０Ｏ９． ５汀苏省卫生厅．江苏省二、三级医院急诊科评价标准（２０１０年 版）［ｚ］．２０１０． ６柯蕾，高世明．急诊／急救专业学科建设 医疗模式探讨［Ｊ］．『１Ｉ 急救医学，２０ｏ６，２６（３）：２０４—２０５． ７鲁德生，张均，沈红，等．急诊联合诊室及具流程冉造的效用研 究［Ｊ］．江苏卫生事业管理，２０１１，２２（１）：５３—５５． （收稿舞期２０１ｌ—Ｏ７—２０） ・本文编校朱毅・