中晚期大肝癌的二期手术切除治疗

・１８８・　２００２年３月第８卷第３期Ｃｈｉｎ　・临床经验・　中晚期大肝癌的二期手术切除治疗　李洪胡义利张东生姜丰星葛忠　随着经导管肝动脉化疗栓塞（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｒ—　失血量７００￣１　４００　ｍｌ，平均９００　ｍｌ。肝门阻断８～　ｔｅｒｉａｌ　ｅｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ）技术的普遍应用，　２７　ｒｎｉｎ，平均１６　ｍｉｎ，２次以上阻断６例　术后并发　使一部分原先不能切除的原发性肝细胞癌（ｈｅｐａｔｏ—　症：右侧胸腔积液９例，膈下积液３例。无手术死　ｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨｃＣ）缩小后可二期手术切除，　亡　随访时问０．５－－３．５年。１年生存率６６．７　，２　并有可能获得根治。１９９７年１月至２０００年６月我　年生存率４６．７　，３年生存率２Ｏ．０　。３例术后　院共行ＴＡＣＥ治疗ＨＣＣ病人２４１例，其中１５例肝　０．５～１年肿瘤复发死亡。　脏肿瘤缩小后行二期手术切除。　讨　论　资料与方法　对于不能手术切除的ＨＣＣ，ＴＡｃＥ是首选的治　１．Ｉ临床资料：１５例均为男性，年龄３０￣６３岁，　疗方法。但是，ＴＡＣＥ治疗后肝脏肿瘤可以缩小，　平均４８．８岁　均为ＨＢｓＡｇ阳性。６倒ＡＦＰ正常，　病人生存期可以延长，却达不到治愈的目的　因为，　９例ＡＦＰ升高（１３６￣８００　ｎｇ／ｍ１）。肝功能ＣｈｉｌｄＡ　ＨＣＣ受肝动脉和门静脉双重血供，肝动脉深人到肿　级９例，Ｂ级６例　肿瘤部位：右肝１１例，中肝２　瘤中心，门静脉多在肿瘤周边，两者之间又有吻合　例，左肝２例。肿瘤分型：结节型８例，巨块型７铡。　支。所以，ＨｃＣ经ＴＡｃＥ治疗后，只有极少数可获　病理：１４例为肝细胞癌，１例为坏死性纤维结缔组织　完全坏死，大部分病例在肿瘤周边、包膜下仍有存活　包块。肿瘤直径１１～２１　ｃｌ１１，平均１４　ｃｌ１１。１０例有　肝癌细胞　本组１５例二期手术切除标本，仅有１例　包膜，５例无包膜。该１５列术前影像学检查等综合　肿瘤坏死纤维化，未发现癌细胞，其余ｌ４例标本在　分析证实均不能一期手术切除。　包膜下仍发现存活肝癌细胞。另外，本组２例病人　２．术前治疗方法：采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术选择肝动　ＴＡＣＥ治疗后肝脏肿瘤明显缩小，肝内界限清楚，　脉及其分支的化疗栓塞术。注人氟尿嘧啶　但肿瘤向肝外生长迅速，可能由于肿瘤得到腹膜后　１　０００　ｍｇ、顺铂４０　ｍｇ、丝裂霉素２０　ｍｇ和超液态碘　及大网膜侧支循环供血，再继续ＴＡＣＥ治疗已不能　抽１０￣２０　ｍｌ的混合剂。术后每周复查肝功能一　阻止肿瘤生长　本组二期手术切除１、２、３年生存　次，１个月复查一次ＡＦＰ及Ｂ超和ＣＴ，观察肿瘤大　率，高于国内大宗报道ＨＣＣ经ＴＡＣＥ治疗后１、２、　小变化及碘油沉积情况。本组１５例中９例行３次　３年４６．０　、１１．８　、４．２　的生存率　。我们认为　ＴＡｃＥ治疗，６例行２次ＴＡＣＥ治疗，平均２．６次。　ＴＡＣＥ后具备下列条件者可行二期手术切除：①肿　ｌ３例待手术时肿瘤缩小３Ｏ　～５０　２例治疗过　瘤缩小３０　以上，未发现肝内及肝外转移｛②肿瘤　程中有自发性肿瘤破裂，肿瘤扩大　最后１次ＴＡ—　有包膜或边界清楚，与肝门及大血管有一定问距；③　ＣＥ距手术切除间隔１～２．５个月。　病人一般情况较好，无明显心、肺、肾功能异常；④转　氨酶正常或轻度升高，无肝细胞性黄疸及腹水，白蛋　结　果　白及凝血酶原时间正常。　２例左肝肿瘤切除，切除Ⅱ、Ⅲ及部分Ⅳ段。２　国内于２Ｏ世纪７０年代逐渐发展起来的ＨＣＣ　例Ⅳ、Ｖ、Ⅷ段不规则切除。１ｌ例右肝不规则切除，　二期手术切除，现在已较为普及，但二期手术切除率　其中４例右半肝切除。切除肿瘤１　２５０　２　２５０　ｇ。　仍有待于进一步提高。在临床中常能遇到３种情况　阻碍ＴＡＣＥ后的二期手术切除：①ＨＣＣ已明显缩　作者单位：２６６０１１山东省，青岛市市立医院肝胆外科　小，但肿瘤边界与肝门、大的血管之间仍无明显分　维普资讯 http://www.cqvip.com

中华肝胆并科杂志２００２年３月第８鞋第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＨｅＰａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇ，Ｍａｒ　２００２．Ｖｏｋ　８．Ｎｎ　３　・１８９・　隔，或肿瘤边界靠肝门、大血管一侧较模糊分界不清　能切除时，应尽早手术，以避免肿瘤再继续生长失去　楚；②ＨＣＣ缩小虽能切除，但又发现了新的肝内转　切除机会。一般认为末次ＴＡＣＥ后１～２个月行二　移灶｝③肝脏体积缩小，肝脏储备功能严重受损。克　期手术切除为好。　服这些阻碍，要采取综合性措施加强保护肝脏功能　ＨＣＣ经ＴＡＣＥ治疗后会造成肝脏及肝十二指　治疗，提高肝脏功能的储备。另外，提高ＴＡＣＥ插　肠韧带炎症水肿，肝脏周围粘连，肝门结构解剖不　管技术，最大限度消灭肿瘤，同时尽量保护肝脏功　清，增加手术困难，出血增多　术后肝脏功能恢复　能，选择适宜的ＴＡＣＥ次数和手术时机，从而提高　慢，甚至出现严重并发症。但术前充分作好准备，搭　ＨＣＣ的二期手术切除率。　配好手术人员，解剖仔细，手术不难完成。正确判断　因为每例病人对ＴＡＣＥ治疗的反应不一，肿瘤　肝脏肿瘤能否二期切除，要依靠影像学检查手段，将　缩小的速度和程度也不一致。所以，二期手术切除　Ｂ超、ＣＴ及ＭＲＩ等特点互相补充，综合分析，区分　的时机尚无统一的规定。通常首次ＴＡＣＥ治疗中　肿瘤与肝脏重要结构关系，制定出正确的手术方案。　晚期ＨＣＣ，肿瘤缩小的比例最大，第２次ＴＡＣＥ次　ＭＲＩ和Ｂ超能分别显示不同厚度的瘤周结构，注意　之，而后再行ＴＡＣＥ效果较差。这就要求行第一次　瘤周结构与肝门或下腔静脉之间的间隙，尽管有时　ＴＡＣＥ时根据造影显示肿瘤血供情况，插管时导管　间隙较小，采取精巧的手术操作，肝脏肿瘤往往仍可　尖端应准确到达肝固有动脉或肝右、肝左动脉，首次　以切除０　。ＴＡＣＥ后肝内肿已缩小，但靠近肝边缘　栓塞物质要最大限度地充填散布于肿瘤血管网中，　的肿瘤，往往有向肝外生长的趋势。由于肝内血供　必要时以明胶海绵细条充填加固。多次ＴＡＣＥ治　受到栓塞剂的破坏，侧支循环增加，故可造成肿瘤与　疗增加肝功能损害，使肝脏周围粘连加重，不利于手　膈肌、腹壁或大网膜、腹膜后的瘤性粘连。所以在二　术切除及术后恢复。所以ＴＡＣＥ治疗以２～３次为　期手术切除时要注意做到肝外浸润或瘤性粘连切除　宜。在报道ＴＡＣＥ治疗后，未坏死的肿瘤细胞大部　彻底，必要时可以切除周围脏器，如小肠、结肠、膈　分处于增殖活跃状态，因此对有手术切除指征的病　肌、后腹膜或腹膜后组织等。尽量做到根治性切除，　人，应及时行二期手术切除，否则肿瘤可近期内发生　以提高生存期。对于二期切除后随访考虑有复发或　肝内外转移～。临床中经ＴＡＣＥ治疗后肿瘤缩小，　肝内残余肿瘤者，可以继续采用ＴＡＣＥ治疗，并根　但又出现肝内转移灶，最终失去切除机会，这种情况　据情况选用其他治疗方法行综合性治疗。　常见。我们体会ＴＡＣＥ后每周复查肝功能，每月复　查Ｂ超、ＣＴ，当肿瘤已最大程度缩小可以切除时，而　参考文献　肝功能恢复良好，这时就应该及时手术切除。对于　１黄茂强ｔ张金山，崔志鹏，等．原发性肝癌８５０倒肝动脉栓塞化疗　肿瘤血管网碘油栓塞分布均匀广泛，阻断肿瘤血供　后疗效分析．中国医学影像技术，１９９６．】２：２３．　２黄洁夫，李绍强，架力建．肝动脉化疗桂塞在原发性肝癌治疗中的　较彻底，可以考虑适当延长至手术前的时间，以利于　地位和作用．中华肝胆外科杂志．２０００，６：３－５．　肿瘤缩小，减少肝脏切除量。而对于碘油栓塞分布　３李洪，胡义利ｔ张求生，等．巨大晚期肝癌手术切除体舍．中华肝胆　外科杂志－１９９８ｔ４：３２５．　不理想，ＴＡＣＥ治疗效果难Ｉ　久，肿瘤缩小有可　（收精日期：８０００　１８—２５罄回｝８ｏＯｌ－Ｏ５－８０）