医学信息２０１０年０６月第２３卷第６期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｊｕｎ．２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．６ 将来的心理发展和个性形成。 【２】黄静．不同心理于预对各年龄段儿童围术期焦虑的影响册．广东医学， 参考文献： ２００４，１０：９５３－９５４． 【ｌ】闻智，宋烽，等．手术前患儿的心理护理明．护理杂志，２００２，１９（６）：６５－ 【３】敦静，耿淑琴．，Ｊ、儿围术期心理护理的探讨【Ｊ］．护理实践与研究，２００６，ａｍ：８５－ ６６． ８６． 编辑，贺丽 自发性腹腔内出血两例急诊处理及体会 胡克震 （内蒙古通辽市开鲁县外二科，内蒙古通辽０２８４００） 自发性腹腔内出血即腹部卒中诊断困难、病死率高，是临床医生 诊断困难；③末期：腹痛突然加剧，腹腔内大量出血致休克表现明 较少见的危重急腹症。国内自１９５６年陆鸿钟报道首例以来，腹部卒 显，贫血、面色苍白、出汗，血压下降。发病不久即可出现肠麻痹。血腹 中已引起临床医生们的注意。笔者曾经治疗过２例此类患者，现将 可有腹部压痛、腹膜刺激征及移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。血红 急诊处理的体会总结如下。 蛋白逐渐降低，白细胞常明显升高，腹腔穿刺获得不凝血对诊断极为 １病例介绍 重要。如抢救不及时患者很快死亡。 例１，男，３９岁，司机。在搬运货物时用力后突然晕倒急诊入院， ２．３诊断因为本症罕见，医生缺乏认识，术前诊断十分困难，手术前 腹腔穿刺抽出不凝血。外科以“失血性休克”在积极抗休克治疗下行 确诊率仅２．４％，腹部卒中的发现往往依赖于剖腹手术。因此，早期不 剖腹探查术，腹腔内积血约１６００ｃｍ，发现胰腺尾部上缘有一凹陷，直 求定位诊断，只求定性诊断。部分老年患者症状不明显，常易延误诊 径１．３ ｃｍ，深约２．２ ｃｍ，有鲜血溢出。以大网膜填塞凹陷缝扎止血成 断而错过治疗时机。询问病史和检查时切忌疏忽大意，并应密切观 功，住院ｌ３天痊愈出院。 察病情进展。急腹症患者出现腹内出血并能排除常见原因如外伤性 例２，女，６５岁，退休。腹痛７天，下床活动时晕倒急诊住人内科， 内脏破裂、肝癌溃破、妇科等情况后即应考虑本病，尤其在年迈、体形 治疗中血压突降至６０／４０ ｍｍＨｓ，外科会诊腹腔穿刺抽得不凝血。剖 肥胖、高血压或动脉硬化者。超声、ＣＴ可发现腹腔积液，腹穿有不凝 腹探查见腹内积血约９００ ｍｌ，腹内器官查无病变。脐下腹膜外有积 固血。近年来采用选择性血管造影，可发现部分患者的出血部位。需 血，清除血块见盆腔左侧壁有活动性出血，但无法找到出血血管，清 要鉴别诊断的疾病有实质器官破裂出血、空腔器官破裂和休克等。 除血块后明胶海绵填塞止血，严密缝合腹膜，于左下腹膜外放引流 ２．４急诊处理Ｃａｒｔｅｒ和Ｇｏｓｈｅｙ报道，本症非手术治疗死亡率为 管。术后第１天引流积血２８０ ｍｌ，以后出血停止，ｌ４天痊愈出院。 １００％，而手术死亡率为２８．５％，出血的速度决定了腹部卒中的预后。 ２讨论 本症一经确诊应果断手术治疗，对腹膜后发生的出血也不应忽视。只 ２．１病因虽然腹部卒中的病因尚不完全清楚，但有证据表明与高血 要确定腹腔有内出血或腹膜后血肿，就应尽快准备紧急手术探查。 压及动脉硬化、动脉发育异常、妊娠与内分泌因素和炎症等有关。腹 ２．４．１术前准备输血补液，积极抗休克治疗。原发疾病如为高血压、 部卒中患者３９．８％～５０％有高血压与动脉硬化。血管壁正常结构破坏 动脉硬化糖尿病等疾病应由内科和麻醉科共同评估并参与抢救，麻 可形成夹层动脉瘤，当血压或腹压骤然升高时可破裂大出血。炎性 醉以全身麻醉为好。 反应促进粥样斑块形成，血管重构会导致斑块形成部位发生破裂出 ２．４．２手术术式选择和术中注意事项开腹后尽可能寻找并结扎出血 血。先天性动脉发育异常时动脉结构变异，故而年轻人偶尔也能发 的血管是行之有效的治疗措施。出血部位的确定需根据既往病史特 生自发性破裂。随年龄增长，血管弹性差，血压升高，先天性缺陷处 点和急诊检查提供的影像学阳性表现综合分析。进腹后快速吸除积 不能承受过高的压力而致自发性破裂。腹部卒中的女性患者常见于 血，寻找血液和血块聚集的部位。腹腔动脉和肠系膜上动脉的分支 妊娠和产褥期，可能与内分泌变化有关。其他如全身性细菌性感染、 是检查的重点。要排除肝、脾、胰腺和肾等实质器官的破裂出血。小的 真菌性动脉瘤、多发性动脉炎、血友病等也可能是腹部卒中的病因。 动脉瘤或静脉瘤破裂后常无汹涌的活动性出血，局部的硬结、瘢痕或 ２．２临床表现本症的临床特点是发病急骤，主要为腹腔内出血的表 机化性血块等可能就是出血灶。没有找到出血点时要探查盆腔和腹 现，腹痛剧烈并有腹膜刺激征，休克发生快。出血部位多为腹主动脉 膜后间隙。腹膜后的血肿可以蔓延至前腹壁的腹膜外脂肪层，上腹 第２、３级分支，如胃左或胃右动脉、结肠中或左动脉、胰十二指肠动 部、下腹部或盆腔的腹膜后间隙的血肿都要切开腹膜清除血肿详细 脉、肝动脉、脾动脉、肾动脉等，也有来自子宫、附件的静脉和胰腺静 探查，以防破裂血管继续出血。在情况允许时，应尽可能寻找出血的 脉的破裂。出血的严重程度和受累血管的部位、管径粗细、裂口大 血管，止血措施是结扎出血血管、有病变或血运障碍的器官切除、填 小、出血速度密切相关。自发性腹内出血可分为腹腔内、腹膜后或两 塞止血、腹腔引流等。 者皆有三种，腹部体征也有所不同。１９６０年Ｂｌｕｍｃｓｔｏｃｋ将其分为三 ３体会 期，①早期：出血同时出现剧烈腹痛，腹膜后出血时有背部与两胁部 值得注意的是有４１％的病例术中不能发现出血部位。术中未能 疼痛，也可出现一侧腹部、睾丸疼痛等，大腿屈曲时疼痛加剧。疼痛 找到破裂血管并不意味着手术的失败，清除血块，纱布填塞止血并放 也可放射到腹股沟或大腿部，为绞痛或钝痛。出血仅局限于肠系膜 置腹腔引流管，术后严密观察，以便及早发现出血仍是有效的治疗措 时疼痛非常明显，腹痛多在上腹部或中腹部，并有恶心、呕吐。结肠 施。手术后腹腔引流发现有继续出血者可再次开腹手术处理。曾有学 血管受累时可出现腹泻。此期出血量不多，休克症状轻微；②潜伏 者提出如术中发现小而坚实的腹膜后血肿无新鲜出血时，可不切开 期：可从几小时到几天甚至达数周，早期的症状可继续存在或完全 后腹膜探查，以防血肿破裂而再次出血。病例ｌ、２按照上述方法治疗 消失。如果为腹膜后出血，则有明显的腹胀和恶心、呕吐。由于此期 痊愈。选择性血管造影发现破裂血管有活动型出血，可行血管栓塞 出血量很少，体征与化验检查变化不大，为暂时的病状稳定期，因此 止血，介入治疗对有适应证的病例有效。 收稿日期：２０１０－０３—２０ 编辑，雅兰 ●
