附件2
高校“青蓝工程”中青年学术带头人
培养对象推荐表
推荐人选姓名：
所在学校：
填表时间：
江苏省教育厅制
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填写说明
一、填写本表前，请认真阅读《省教育厅关于开展2014年度高校“青蓝工程”培养对象选拔工作的通知》。
二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印。
三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。
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一、推荐人选简况 姓 名 性别 民族 政治 面貌 是否博、硕士导师 外语 水平 联系电话 计算机应 用能力 邮政 编码 出生 年月 党政 职务 现任专业技术职 务及任职时间 最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业 从事专业及 研究方向 参加何种学术 团体、任何职 所在院（系） 所在一级、 二级学科名 称 起止年月 工作简历 起止年月 进修 情 况
是否国家、省部级重点学科、重点实验室、工程（技 术）研究中心、省优势学科 工作单位、部门 任何职务 进修学校、单位及国别 21
是否博、 硕士点 备注 备注 进修内容
二、近五年教学科研工作情况 授课 名称 教学工作情况 指导研究生及 进修教师情况 项目名称 承担的主要科研任务情况 经费 （万元） 课程 性质 授课起 止日期 授课 对象 授课学 生 数 总学 时数 教学考 核结果 起止时间 本人项目来源 职责 鉴定单位 说明：（1）教学工作情况：“课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；“授课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生。（2）科研任务情况：“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序，不超过10项。
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三、近五年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部） 序号 论文、专著名称 年份 学术期刊或 出版社名称 卷 （期） 页 作（著）者名次 四、近五年授权发明专利及转让情况 专利名称 授权专利号 年份 授权国家或地区 本人名次 经济效益（万元） 五、近五年教学、科研获奖情况 获奖项目名称 奖励类别、等级 授予单位 获奖时间 本人排名 23
六、近五年主要创新成果、创新点及其科学意义，被采用（引用）情况和经济社会效益，国内外同行评价摘要
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七、所在学科现状及其发展优势 所在学科名称及主要研究方向 国家级、 省部级突出贡献专家人数 讲师 “两院”院士数 博士数 硕士数 助教 享受政府特贴人数 其他 合计 专业技术职务 结构 教授 副教授 学科梯队成员年龄、学历、专业技术职务结构情况 博士后 博士 学硕士 本科 其他 合计 61岁及以上 51-60 所在学科目前的地位、影响及发展前景：
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历 年 龄 46-50 41-45 31-40 30岁及以下 合计
八、获选后拟开展的主要研究工作及预期成果
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九、学校主管部门今后3年对推荐人选的培养计划和措施（与院(系、部)和推荐人选共同商定） 培 养 计 划 培 养 措 施
主管部门负责人签字＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日
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十、院（系、部）评议推荐组意见 组长签字＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 院（系、部） 评议推荐组人数 同意 人数 不同意 人 数 弃权 人数 十一、校评审委员会意见 评委会主任签字＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 评审委员会人数 同意 人数 28
不同意 人 数 弃权 人数
十二、学校推荐意见 校（院）长签字＿＿＿＿＿ 年 月 日 十三、省教育厅专家评审组意见 评审组长签字＿＿＿＿＿ 年 月 日 专家评审组人数
同意 人数 不同意 人 数 弃权人数 29
十四、省教育厅评审委员会意见 评委会主任签字＿＿＿＿＿ 年 月 日 评委会人数 同 意人 数 不同意人 数 弃权人数 十五、省教育厅审定意见 签字 ＿＿＿＿＿ 年 月 日
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