人工流产知情同意书

姓名： 年龄: 诊断： 门诊号/住院号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、任何麻醉都存在风险。 2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征； 2)术中或术后出血； 3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血； 4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗； 5)人流不全； 6)漏吸； 7)吸空； 8)宫腔积血； 9)感染； 10)宫颈、宫腔粘连； 11)月经失调； 12)继发不孕； 13)其他不可预料情况。 4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 1

鄱阳县妇幼保健院 人工流产知情同意书 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。     我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。  患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通讯地址 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

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