适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无限道分娩禁忌症）ICD-10：080.0伴Z37 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2-4天
日期 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 住院第1天 住院第2-3天 （产后1-2天） 住院第4天 （出院日） □ 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 □ 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 □ 检查会阴伤口，适时拆线 □ 开出院医嘱 □ 通知产妇及家属 □ 向产妇交待出院后注意事项 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、查体、完成初步诊断 □ 医师查房（体温、脉搏、血压、完善检查 乳房、子宫收缩、宫底高度、完成病历书写 阴道出血量及性状、会阴等改上级医师查房与分娩方式评估 变） 向孕妇及家属交代阴道分娩注□ 完成日常病程记录和上级医意事项、签署相关医疗文书 师查房记录 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 长期医嘱： □ 产时常规护理 □ 一级护理 □ 普食 长期医嘱： □ 阴道分娩后常规护理 □ 普食 □ 观察宫底及阴道出血情况 □ 会阴清洁2次/日 □ 乳房护理 □ 促子宫收缩药物（必要时） □ 抗菌药物使用（必要时） 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 重 点 医 嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、凝血功能 □ 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） □ 心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时） □ 胎心监护 □ □ □ □ 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） □ 新生儿护理 临时医嘱： □ 复查血常规、尿常规（必要时） □ □ □ □ □ □ □ □ 会阴清洁2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □ 新生儿护理 □无 □有， 原因： 1、 2、 □ 出院指导 □ 新生儿护理指导 □ 出院手续指导及出院教育 主要 护 理 工 作 病情□无 □有， 原因： 变异1、 记录 2、 护士 签名 医师 签名
□无 □有， 因： 1、 2、
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