被查科室： 检查者： 考核内容 标志 5分 理 20分 病情观察与监护措施45分 住院病人一览表上分级护理标志醒目、规范，护理级别与医嘱单、护理单、床头卡一致 1处不符扣1分 1处不符扣1分 1处不符扣1分 2.头发、面部、口腔、皮肤、手足（指/趾甲短）、会阴清洁（六洁），无臭味 3.患者卧位舒适，保护良好功能 1.按病情要求至少每小时巡视病房一次，观察病情有效解决患者的需求 2.根据专科护理常规执行 3.根据医嘱，正确实施治疗、用药 4.输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求 1项不到位扣1分 1处不符扣1分，未按要求执行扣5分 输液不畅、有外渗各扣2分，特殊药物外渗扣4分，留置针护理不符扣1分 5.各种治疗到位（口腔护理、会阴护理、吸痒、雾化、1项不到位扣1分 鼻饲、气管切开护理等） 6.各种治疗管道（有标识）通畅、清洁，位置正确并妥善固定，及时更换，定时倾倒引流物 7.记录频次符合护理文书要求，病情变化时随时记录，记录与病情相符 患者安全分 201.根据病情有安全评估并有相应措施，无护理不当导致的并发症（烫伤、压疮、附床/跌倒、口腔炎） 2.有安全警示、护理措施到位 3.安全评估正确，有针对性护理措施；压疮者（含院外、院内）填写压疮上报表，患者出科后交护理部备案 4.保护患者的隐私 交接班10分 1.护士掌握所负责患者的诊疗护理信息：①基本情况（床号、姓名、性别、年龄、主管医生），②第一诊断，③主要病情（住院原因、目前身部状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况），④治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期），⑤主要阳性检查结果，⑥主要护理问题及措施，⑦病情变化观察 2.班班床边交接 情不稳定的患者。
不符1次扣1分 注：适用范围：病情随时可能发生变化的重症病人，手术后需要严格卧床的患者，生活完全不能自理且病
不符扣1分 责任护士一项不知道扣1分 远公开批评扣2分，无措施扣1分，发生护理并发症扣5分 无警示牌扣0.5分，无护理措施扣1分 1人不符扣1分，无压疮上青扣2分 见护理文书书写要求 1项不到位扣1分 未按时巡视扣2分，未解决需求扣3分 日期：20 年 月 日 扣分标准 看病人看病历，1处不符扣0.5分 扣分 基础护 1.床单整洁、干燥、无污渍、无多余物品 专项护理质量考核标准（100分，合格分90分）
考核内容 扣分标准 扣分 管道护理40分 1.置管患者导管滑脱风险评估≥13分时，需建立其评估表，每周评估1次，床尾挂警示标牌，向患者/家属告知管道的作用及注意事项。 未建评估单扣2分，患者/家属不知晓相关注意事项及动态评估每少1次、无标牌各扣0.5分 2.各种管道，标识清楚，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠等现象。PICC（根据材质一般留置1-6月或按产品使用说明）、外周静脉留置针（留置时间72-96h）、深静脉置管（留置时间1-4周或遵产品使用说明）等贴膜注明日期、操作者签名，按时更换（PICC、深静脉置管治疗间歇期至少每周维护一次，PORT治疗间歇期至少每4周维护一次） 3.胸腔引流管定时挤压，防止堵塞，保持密封，引流瓶妥善放置，引流液每天倾倒。 4. 引流管、引流袋、负压球按规定时间更换。 5.留置尿管护理2次/日（尿管更换按产品说明） 6.留置胃管口腔护理2次/日（胃管更换按产品说明） 7.吸氧者有吸氧记录，湿化液每天更换，湿化瓶每天消毒 8.气管切开者，切开部位敷料清洁、干燥，内导管清洁、消毒按要求执行，床旁配备的吸痰用物及时更换并保持无菌，口腔护理2次/日 9.输液器应每24小时更换一次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。输血器宜4小时更换一次。 10.输液/留置针附加装置应随输液/留置针一起更换，PICC、CVC、PORT附加的装置如肝素帽或无针接头应至少每7天更换一次，附加装置内有血液残留、完整性受损或取下后应更换。 11.一次性鼻导管每周更换一次，保持前端清洁。 压疮预防及护理 20分 1.压疮发生率“0”（难免压疮者除外） 2. 压疮预防：（1）Braden评分≤17分，提示病人有发生压疮的危险，需要增加护理措施，建立压疮风险评估单，评分13-17分每周评估一次，评分≤12分或带入压疮每周评估2次，病情变化时随时评估。床尾悬挂“防压疮”标牌。（2）确认为难免压疮者，除采取预防措施外，并建立评估单，动态评估记录，床尾挂“防压疮”标牌。 3. 压疮护理：对出现压疮者(含院外、院内)评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，配合医生进行压疮治疗，对患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合，为患者及家属提供压疮护理健康指导；填写压疮上报表，患者出科后交护理部备案。 跌倒坠床护理20分 2.危重、意识障碍、躁动不安、老年人等患者，应加强看护，拉上床档，必要时给予约束。 下肢深静脉血栓护理20分 2.向病人及家属解释相关知识及注意事项。 1.当Autar评分≥11分时，采取预防措施，建立评估表；每周评估1次，病情变化时及时评估，床必挂提醒标牌。 1.Morse评估≥45分时，建立其风险评估单，每周评估1次，有相应防范措施一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 一处不符扣1分 发生压疮扣5分 无措施扣1分，未建评估单扣2分，无标牌及动态评估每少次各扣0.5分 无措施扣1分，患者及家属不知晓相关知识扣1分，无压疮上报表扣2分 无防范措施扣1分，无评估单扣2 及安全告知，如床尾悬挂“小心跌倒”标牌、语言提醒、搀扶或请人帮助等。 分，无标牌及动态评估每少1次各扣0.5分，患者及家属不知晓告知事项扣1分。发生跌倒/坠床扣5分 未拉床档扣1分 无防范措施扣1分，无评估单扣2分，无标牌及动态评估每少1次各扣0.5分 患者及家属不知晓相关知识及告知事项扣1分 基础护理质量考核标准（100分，合格分90分）
被查科室： 检查者： 日期：20 年 月 日 扣分标准 扣考核内容 分 分级护理级别与一览表相符，护理标记“三统一”，按护理级别要求巡视病护理房，发现病情变化，及时报告，及时处置抢救 及标按要求佩带“腕带”（危重病人、手术病人、新生儿（产房、新生儿室）、识8分 护理10分 ICU、急诊抢救室、意识障碍、语言交流障碍、智力障碍等患者），“腕带”松紧度合适、字迹清晰、填写内容正确，病人或家属知晓腕带作用 一项不符扣1分 病室、床头柜物品放置有序 床单整洁、舒适，无渣屑、无污渍 每周更换床单、被套、枕套，污染时随时更换 清洁六洁：头发、面部、口腔、皮肤、手足（指/趾甲短）、会阴清洁，无臭护理味 12分 卧位护理长期卧床或生活不能处理病人落实床上洗头及温水擦浴等 卧位舒适并保持功能位，有效预防足下垂的措施 协助病人翻身及有效咳嗽；协助不能自行移动的患者更换卧位，对不能压疮预防及护理：对有压疮风险患者，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等，翻身频次与病情相符；对出现压疮患者，实施的护理措施，促进压疮愈合 饮食床头卡护理饮食与医嘱相符 护理指导患者饮食（尤其是治疗饮食、特殊饮食），对生活不能自理患者协12分 助进食或指导家属协助进食，鼻饲由护士操作 口服药由护士按顿发到床头，指导病人服用 管道各种管道，标识清楚，引流通畅，稳妥固定，定期更换，护理措施到位 护理12分 安全对存在危险因素（如：跌倒、坠床、烫伤等）采取相应防范措施，并做护理好安全教育及指导，床尾挂标牌 12分 排泄对失禁的患者，指导协助更换潮湿衣物，保持局部皮肤清洁，同时保护及其患者隐私 他12分 无并无烫伤、压疮、坠床、口腔炎、输液（输血）外渗、失禁性皮炎 发症10分 有并发症1例扣5分，输液外渗扣2分，输血外渗扣3分，特殊药物外渗扣4分 无措施扣2分，未指导扣1分，有并发症扣5分 有并发症扣5分，损伤先隐私保护、衣服欠清洁各扣1分 一处不符扣1分，未按时巡视扣2分 晨晚间早晨湿扫床，一床一巾，下午整理床铺一次 一项不符扣1分 卧位不符要求扣1分， 未落实扣2分，有并发症扣5分，无预防及护理措施扣2分 12分 有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，拍背频次与方法正确 鼻饲家属操作扣2分，其他一项不符扣1分d 一项不符扣1分 协助生活不能处理病人更衣 （三）、二级护理质量考核标准（100分，合格分90分）
被查科室： 标志5分 检查者： 日期：20 年 月 日 扣分标准 看病人看病历，1处不符扣0.5分 1处不符扣1分 扣分 考核内容 住院病人一览表上分级护理标志醒目、规范，护理级别与医嘱单、护理单、床头卡一致 基础1.床单整洁、舒适 护理2.头发、面部、口腔、皮肤、手足（指/趾甲短）、1处不符扣1分 20分 会阴清洁（六洁），无臭味 3.根据患者自理协助部分生活护理 病情1.按病情要求至少每2小时巡视病房一次观察病观察情，有效解决患者的需求 与相2.根据医嘱，正确实施治疗、用药 关治3.输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求 疗40分 4.病情变化时通知医生处理并记录 1处不符扣1分，用药错误扣5分 输液不畅、有外渗各扣2分，特殊药物外渗扣4分，留置针护理不符扣1分 见护理文书书写要求 1分不符扣1分 未按时巡视扣2分，未解决需求扣3分 患者1.无护理并发症或不良事件发生（烫伤、压疮、发生一起扣5分 安全坠床/跌倒、口腔炎） 20分 2.有安全警示的护理措施到位 无警示牌扣0.5分，无护理措施扣1分 健康运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。漏一项扣1分 指导重点入院指导、住院过程健康教育、出院指导 15分 注：适用范围：生活能部分自理，病情稳定，仍需卧床的患者。
（四）、三级护理质量考核标准（100分，合格分90分）
被查科室： 标志5分 检查者： 日期：20 年 月 日 扣分标准 看病人看病历，1处不符扣0.5分 1处不符扣1分 扣分 考核内容 住院病人一览表上分级护理标志醒目、规范，护理级别与医嘱单、护理单、床头卡一致 基础1.床单整洁、舒适 20分 会阴清洁（六洁），无臭味 3.根据患者自理协助部分生活护理 病情1.按病情要求至少每2小时巡视病房一次观察病观察情，有效解决患者的需求 与相2.根据医嘱，正确实施治疗、用药 关治3.输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求 疗50分 4.病情变化时通知医生处理并记录 护理2.头发、面部、口腔、皮肤、手足（指/趾甲短）、1处不符扣1分 1分不符扣1分 未按时巡视扣2分，未解决需求扣3分 1处不符扣1分，用药错误扣5分 输液不畅、有外渗各扣2分，特殊药物外渗扣4分，留置针护理不符扣1分 见护理文书书写要求 健康运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。漏一项扣1分 指导重点入院指导、住院过程健康教育、出院指导 25分 注：适用范围：生活完全自理且病情稳定的患者，生活完全自理且处于康复期的患者。
优质护理示范病房考核标准（100分，合格分90分）
被查科室： 护士长管理 检查者： 日期：20 年 月 日 扣分标准 一项不符扣1分 不知晓扣2分 一项不符扣1分 一项不符扣2分 考核内容 1.有优质护理实施方案，各班职责明确 2.护士知晓优质护理服务目标和内涵等 3.定期对基础护理、危重护理、优质护理等项目检查；每月至少一次对病人满意度进行调查；每月对责任护士护理质量进行考核，有记录 4.护理质量持续改进；对存在的问题，有分析、改进措施 30分 5.依据工作量、质量、不同岗位及病人满意度等要素，对护士进行绩效考核（奖金二次分配） 6.实施责任制整体护理：①护士包干或承包一定数量病人；②患者知晓自己的责任护士；③护患关系融洽 7.合理调配护士人力，实行弹性排班 8.医疗设备呈备用状态，护士会使用，药品在效期内 9.各室（病房、护士站、治疗室、处置室、换药室等）整洁、安全 10.护士服务规范：①仪表端庄、着装规范②态度和蔼、礼貌待人③实行“首问负责制”，做到耐心解答④工作做到“四轻”⑤上班不谈论与工作无关的内容，不带耳机听音乐，不玩手机，病人跟前不接听或拔打无关该病人病情方面的电话或手机⑥语言规范（进行操作有称呼声，操作失误有歉声，与病人合作有谢声，接电话有问候声，病人出院有送声），禁用生硬语言和命令语言⑦病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士主动询问并提供适当帮助⑧在院内遇有行动不便的病人或乘电梯遇病人要主动礼让或提供帮助 查奖金发放情况未体现各扣1分 一项不符扣1分 不符扣1分 一项不符扣1分 一项不符扣1分 一项不符扣1分 病人管理70分 1.入院护理：①实行“首迎负责制是”值班护士起立迎接，主动帮病人拿行李，一项不符扣1分 送病人到床前；②责任护士及时到床前做自我介绍及入院介绍，并进行入院评估，根据评估及医嘱为患者实施相应的护理措施和治疗处置；③护士长在下班前到病人床前做自我介绍并了解病人需求 2.基础护理：①病人床单清洁、平整，卧位正确、舒适、安全；②病人头发、面部、口腔、皮肤、会阴、手足清洁；指/趾甲短，无烫伤、压疮、附床、口腔炎、输液（血）外渗；③各种和管道护理到位；④治疗性护理（各类注射、输液、口服给药）及时准确；⑤对生活不能处理患者提供必要的清洁（如洗头、擦浴等）、翻身拍背等护理措施 3.专科护理：（1）按分级护理巡视病房，观察病情变化、用药及治疗后反应，一项不符扣1分 发现问题及时与医师沟通，并采取有效措施；（2）责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息{①基本情况（床号、姓名、性别、年龄、主管医生），②第一诊断，③主要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况），④治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期），⑤主要阳性检查结果，⑥主要护理问题及措施，⑦病情变化观察重点}，有效开展健康教育、康复指导和心理护理等服务；（3）根据患者的个体情况，提供针对性、个性化的护理服务 4.出院护理：①告知出院流程；②做好出院指导：如饮食、用药，运动和康复锻炼，复诊，居家自我护理及注意事项等 一项不符扣1分 一项不符扣1分，无安全标识扣1分，无安全措施扣2分，有护理并发病扣5分 护理核心制度核查表（100分，合格分90分）
被查科室： 检查者： 日期：20 年 月 日 扣分标准 一项未做到扣3分 一项未做到扣3分 未用两种方法核对或核对不正确扣4分 一项未做到扣2分 一项未做到扣3分 未巡视观察扣3分 完成率﹪ 考核内容 给药安全核查25分 被查者： 2名护士准确核对医嘱。医嘱班班查，每周至少总查对一次，有查对签字。 检查药品质量、标签、有效期。 核对患者（至少用两种方法确认患者身份，如姓名、病历号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法） 严格执行三查七对制度。 特殊用药：易过敏在给药前，注意询问有无过敏史。静脉给药注意有无变质、瓶口松动、裂缝。给多种药物注意有无配伍禁忌。 给药期间注意观察有无药物反应。 输血安全核查25分 被查者： 准确核对交叉配血报告单有血袋标签内容：供血者的姓名、血型、血袋号、血液制品、剂量；患者的姓名、科室、床号、住院号、血型、血型品种、剂量等与血袋上标签是否相符。 检查采血时间，血袋、血液制品及输血器质量 根据医嘱给予输血前准确用药并签字。 两人到床前核对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血型种类、血量。 输血前询问患者血型，首次输血告知血型，在临时医嘱单上签执行者姓名和执行时间。 输血速度宜慢，观察15分钟后，如无不良反应，根据病情调节滴速度 定时巡视，观察输血不良反应；发生输血反应者，严格按照输血反应应急 预案及流程处理。 输血完毕后记录；输血器及血袋旋转黄色垃圾袋并保留24小时。 一项未做到扣1分 一项未做到扣2分 一项未做到扣1分 一项未做到扣1分 一项未做到扣1分 未做到扣2分 未巡视、未处理各扣2分 未记录、鼾不符各损毁2分 未做到扣4分 一项未做到扣2分 一项未做到扣4分 交接班核查25分 按时交接班。 病房、治疗室、护士站等室整洁。 交班准备：完成本班各项工作，写好护理记录，为下一班做好物品准备；接班者未到岗，不得离开岗位。 被查接班准备：提前5-10分钟到病房，清点各类物品，阅读交班报告、护理记录等。 者： 交接：共同巡视、检查病房，床头查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引注管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问；接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。 腕带使用核查25分 被查者： 一项未做到扣2分 一项未做到扣2分 危重病人、手术病人、新生儿（产房、新生儿室）、急诊抢救室、精神障碍、意识未佩戴/未更新扣5分 障碍、语言障碍、智力障碍、传染病、无名等患者，必须按规定使用“腕带”标识。腕带若损坏或遗失时，需要更新佩戴。 病人或家属知晓腕带的作用。 护士在为患者使用“腕带”时，实行双核对。 腕带项目填写完整，字迹清晰规范，准确无误。腕带佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好，佩戴松紧以垫二指为宜。 腕带原则上佩戴于手上，特殊情况下可佩戴城脚上或系在衣服的扣眼上。 危重病人使用红色腕带，手术病人（或其他病人）使用绿色或蓝色腕带，新生儿使用粉色腕带，传染病使用黄色腕带。 手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用腕带，手术后病情危重期间使用（直至停危重），手术后病情稳定使用至少术后第1天。 不知晓扣2分 未做到扣2分 一项未做到扣2分 不符扣2分 颜色不符扣2分 未做到扣4分 2018年第三季度护理质量监控安排
项目 基础护理及腕带 危重病人及基础护理 护理文书 专项护理 急救药械及安全管理 健康教育 分级护理 优质护理服务 月份 标准值分 90 90 90 90 95 90 90 90 ◎◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎ ◎◎☆ ◎◎ ◎◎ ◎◎☆ ◎◎ ◎◎☆ ◎◎ ◎◎☆ ◎◎ ◎◎ ◎◎☆ ◎◎ ◎◎☆ ◎◎ ◎◎☆ ◎◎ ◎◎ ◎◎☆ ◎◎ ★蒋帮菊、王正华、刘裕梅 ★陆丽萍、吴兴菊、张彩霞 ★高先凤、吴亚玲、张敏 ★吴薇薇、吴孝霞 ★孙丽琴、许丽、刘裕梅 ★鲁宗芳、费娟、潘红 ★陈厚翠、施发珍、谢兆平 ★齐永霞、李旭玲、潘静 7 8 9 护理部质控小组 消毒隔离 技术操作 护理常规 住院病人满意度调查 护理核心制度 中医护理 护士长软件 重点部门 95 90 90 90 90 95 ◎◎☆ ◎ ◎ ◎ ◎☆ ◎◎ ☆ ◎◎ ◎◎ ☆ ◎☆ ◎☆ ◎ ◎◎ ◎ ◎◎☆ ◎◎ ◎☆ ◎ ◎☆ ◎ ◎◎☆ ◎ ◎◎ ★谢德增、尤本松、王丽华 ★张庆萍、邱海燕、王晓光 ★杨碧、袁胜慧、徐云 ★陈慧、张凤仙、张春花、卜爱晨 ★吕明荣、朱引芳 ★童发如、赵华芹 ★杨孝和、吴薇薇 ★杨孝和、吴薇薇 符号说明：☆表示护理部质控 ◎表示科室质控
注：1、重点部门，如两个手术室、ICU、产房、血透室、消毒供应中心等，护理部每季度不定期检
查一次，科内结合重点工作每周检查记录一次。
2、护士长软件，护理部不定期检查。
3、护士礼仪、病区环境管理，护理部随时检查，并纳入各个质控组和护士长夜查房督查内容。 4、护理部督导组，无特殊情况下每月第2-3周检查，检查后进行分析、小结，并向护理部反馈，
护理部在当月医院质控或护士长会上通报。督导组其职责及要求参考“2018年护理质量督导组工作职责及检查项目”。
入院宣教及健康教育考核标准（100分，合格分90分）
被查科室： 考核内容 入院介绍30分 1.介绍环境：护士站、医办室、开水间及供水时间、电梯口、步行楼梯口中、医技楼、门诊楼、餐饮部及就餐规定等 2.介绍设施：卫生间、空调、照明灯、床档摇把、传呼器的使用 3.介绍工作人员：责任护士、床位医生等姓名 一项未介绍扣0.5分 一项未介绍扣2分 检查者： 日期：20 年 月 日 扣分标准 一项未介绍扣0.5分 扣分 4.介绍制度及要求：房间内个人物品摆放有序、病房内不可吸烟、一项未介绍扣0.5分 不可使用大功率电器、垃圾入笼、保持安静、勿丛窗口乱扔乱倒、爱护公物等 5.安全防范：保管好自己的财物、住院期间勿擅自离院、注意防止跌倒/坠床及烫伤等意外伤害 一项未介绍扣1分 健康教育70分 1.介绍标志采集的目的、方法及注意事项 2.所患疾病名称（保护性医疗制度除外），疾病相关注意事项 一项未介绍扣1分 病人或家属不知晓各扣1分 3.各项治疗、护理操作（如静脉输液、吸氧等）前宣教 4.饮食指导：告知饮食种类、目的及注意事项 一项未宣教扣1分 病人或家属不知晓各扣1分 5.用药指导：药名、作用、副作用（尤其特殊用药的注意事项） 病人不知晓特殊用药注意事项扣1分 6. 活动（锻炼）与休息、卧位方面指导 病人不了解卧位、活动、休息与本病的关系 扣1分 7.特殊检查（生化、B超、内镜、影像、介入等）前、后注意事项的宣教，告知检查地点 8.手术前后指导：手术时间、麻醉方式、禁食水时间、术后卧位、一项不符扣1分 进食时间、饮食要求、活动意义、管道注意事项等 9.母乳喂养指导：产后及时早接触早吸吮、母乳喂养的好处 10.心理指导：当病人焦虑、紧张、恐惧时有针对性给予安慰 11.科室有常见病（至少3种）健康教育资料，并将上述内容提供患者 12.出院指导：饮食与用药、休息与活动、康复知识、引流管、出院带药、复诊时间、居家护理等方面知识 一项不符扣1分 未指导扣1分 少种扣2分，资料传达不及时扣1分 一项未指导扣1分 一项未介绍扣1分 危重病人及基础护理质量考核标准（100分，合格分90分）
被查科室： 考核内容 危重病人管理70分 检查者： 日期：20 年 月 日 扣分标准 扣分 1.护士掌握所负责患者的诊疗护理信息：⑴基本情况（床号、姓名、性别、责任护士一项不知道扣1分 年龄、主管医生）⑵第一诊断⑶主要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况）⑷治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）⑸主要阳性检查结果⑹主要护理问题及措施⑺病情变化观察重点 2.护理记录：记录及时准确，体现专科性，签字规范可辨认，出入量统计无误 3.安全防范：⑴定时督促或协助翻身变换体位保持功能位 ⑵危重、意识障碍、躁动不安等，拉上床档，嘱家属加强看护，必要时给予约束 ⑶抽搐病人放牙垫，有义齿者应取下 ⑷无意外损伤发生 ⑸有安全警示、护理措施到位 未执行/人扣1分床档未拉上/人扣1分 一项欠缺扣1分发生护理并发症/例扣5分 无警示牌扣0.5分，无护理措施扣1分 见护理文书评分 4.监护措施：⑴根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、给药不及时、有误或护理不方法），观察用药后反应 ⑵各种治疗及护理到位（如吸氧、吸痰、雾化、鼻饲等），氧气实际流量与记录相符（使用中的湿化瓶、湿化液每天更换 ⑶各种治疗管道（有标识）通畅、清洁，妥善固定，及时更换，定时倾倒引流物 ⑷输液通畅，无外渗 5.床边交接班：内容包括病情、治疗、护理、皮肤、管道等 未执行床边交接扣2分，交接不认真扣1分 基础1.护理级别与一览表相符，护理标记“三统一”，按护理级别定时巡视病房，发现病情变化，及时报告，及时处置抢救 一处不符扣1分，未定时巡视扣2分 到位各各1分，记录不符扣1分 一项不符扣1分 有外渗/人扣2分，特殊药物外渗扣4分 护理30分 2.病人清洁：头发、面部、口腔、皮肤、手足（指/趾甲短）、会阴清洁（六洁） 3.晨晚间护理：早晨湿扫床，不床一巾，下午整理床铺一次，物品放置有序 4.床单位：整洁、舒适，无渣屑，每周更换床单、被套、枕套，污染时随时更换；病人衣裤清洁 5.饮食护理：鼻饲由护士操作，不能自理患者协助进食或指导家属协助进食 6.按要求佩戴“腕带” 一人不符扣1分 一床未做到扣1分 一床或一人符扣1分 鼻饲家属操作扣2分，其他一项不符扣1分 无腕带扣1分 注：每个科室检查1-2名危重病人，无危重病人查一级护理病人，无一级护理查二级护理人或病人。
护理文书书写质量评价标准（100分）
被查科室： 考核内容 体温单15分 项目填写完整、正确 各种符号及连线正确，大小粗细一致 药物皮试阳性或药物过敏史有标记 患者不在时在相应栏内填写外出、拒测 无错绘、漏绘 按病情在规定时间内准确测试绘制 体温≥38.5℃者，必须有降温体温，体温不降者，有护理记录 医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上，每日大于两次，记录在护理记录单上 “卧床”标志与实际相符，每周测量体重、血压一次 出入液理记录准确，单位完整 医嘱单15分 临时医嘱必须立即执行的在15内执行（特殊抢救），有规范的执行时间及执行者签名 漏记或统计不准确扣2分，单位不完整的扣2分 1条用药医嘱未执行扣10分，用药未签字扣5分，临时医嘱签署时间有误扣2分，皮试无结果已用药扣10分，皮试做了未画扣5分；皮试医嘱1人签名或代签名扣2分 长期医嘱执行规范，用药合理 体温≥38.5℃必须有降温措施 班班查对，每日总对医嘱有记录 评估记录单15分 项目完整、正确 入院评估单于入院2小时内完成 评估准确，与患者实际情况相符 有问题必须有护理计划 签名及时、规范 1条用药医嘱未执行扣2分 少一次扣1分 少一次查对扣3分 漏填或错填扣1分/处 未按时完成扣2分 不符扣2分/项 少1个计划扣2分，计划不符扣2分 漏签名扣1分 不符的扣1分/次，漏测扣2分/次 少一次扣1分 检查者： 日期：20 年 月 日 扣分/评级 扣分标准 项目填写不完整、错误，扣1分/处 不正确扣0.5分/处 无标记扣1分 未写外出、拒测每次扣2分，护士因素拒测太多扣2分 不合要求扣2分 少1次扣2分 不1处扣2分 护理记录单25分 项目填写完整，时间记录准确，字迹清楚 用医学术语，语句简练 按P10程序记录 护理记录及时、准确、客观 手术护理记录10分 项目填写完整、正确 手术物品清点书写规范，程序符合要求。体腔内手术必须有手术物品器械清点记录 护士签名完整、规范 手术安全核对记录：由手术医生、麻醉医生和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前对相关内容进行核对、确认并签字 输血单及输血记录单5分 输血单交叉核对、签名完整，输血时间与医嘱单、记录单相符 输血记录单记录规范 病人转运交接单4分 项目填写完整正确，交接清楚，签名规范 风险评估表4分 特殊告知书2分 书写基本要求5分 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整 使用蓝黑笔，上级护士修改意见及签名用红色水笔，每页修改不得3处 未填写扣1分/处，填写错误扣1分 未医学术语扣1分/次，语句不简练扣1分，错别字扣1分/次 主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣5分 病情变化未及时记录每次扣3分（抢救记录在6小时内据实补记除外） 未填写或填写错误扣1分/处 缺手术物品器械清点记录 潦草或漏签名扣1分 缺手术安全核对记录 缺一方核查签名或核查项目不全或记录不规范扣0.5分/项 漏查对签名或漏签名扣2分，时间不符扣2分，签名潦草扣1分/次，医嘱1人签名或代签名扣2分 项目填写不完整或错误扣1分/处，记录不规范扣2分 1处未填写或填写错误、交接不规范、漏签名各扣1分 评分少1处扣1分，一项不准确扣1分 缺项扣1分，未签名扣1分 病历内容有自相矛盾扣1分/处 用笔颜色不符合规定扣0.2分/处 丙级 丙级 未填写扣2分，不符合要求扣1分 丙级 修改时用双横线画在错字上，保留原记录清楚、修改不规范扣0.2分/处 可辩，注明修改时间、修改人 不得采取刊、粘、涂、贴等方法掩盖或伪造病历内容。电子病历符合书写要求，严禁复制错误 书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确要，标点符号应用正确 有病重病危/特级护理医嘱，必须有危重护理记录。抢救危重病人未能及时记录的，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指缺新生儿脚印和母亲右手拇指，或新生儿性别错误 整页缺失 书写不规范、页面不整洁等扣0.2分/处 无危重护理记录 有抢救无记录或未在抢救后6小时内完成扣15分 涂改、伪造病历内容或复制导致严重错误 丙级 丙级 丙级 印，新生儿性别标注准确 备注：（1）甲级病历＞90分，乙级病历76-90分
（2）归档病历中护理相关的各种记录单遗失均为不合格病历 （3）丙级病历不不合格病历
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