心脏不良事件资料

急诊介入治疗急性心肌梗死后主要心脏不良事件分析研究

刘建平 宋玮 金叔宣 王彬尧 郑道声 林延龄 2005-12-13 13:49:50 中华医学实践杂志 2003年9月第2卷第9期

【摘要】 目的 观察分析急诊介入治疗（PCI）后的主要心脏不良事件（MACE）。方法 回顾分析了1996年2月～1999年12月396例急诊PCI治疗急性心肌梗死（AMI）患者的临床资料，并对其中265例进行了1～48个月（12.7±8.9个月）临床随访。结果 手术成功率为93%（367/396），死亡率为2%（8/396），急诊冠脉搭桥（CABG）4.8%（19/396）。对手术成功的265例进行临床随访，其中4例再次发生急性心梗，21例因再狭窄而再次行PTCA术，6例因再狭窄伴多支严重病变接受CABG术，心衰3例，无死亡记录，MACE发生率为11.7%（31/265）。结论 急诊介入治疗AMI安全可靠，MACE发生率11.7%，近期和远期疗效佳。

关键词 介入治疗 急性心肌梗死 经皮冠状动脉腔内血管成形术 主要心脏不良事件 MACE post acute PCI in AMI patients

Liu Jianping，Song Wei，Jin Shuxuan，et al.

Renji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University，hanghai200 127.

【Abstract】 Objective To assess the major adverse cardiac events（MACE）occurrence post acute percutaˉneous coronary intervention（PCI）in patients with acute myocardial infarction（AMI）.MACE defined as cardiac death，myocardial infarction，target lesion revascularization and anginal status.Methods A retrospective study of396AMI patients treated with PCI during Feb，1996-Dec，1999.Clinical follow-up was completed in 265 patients.Results PCI success rate was93%（367/396），mortality was2%（8/396），acute CABG4.8%（19/396）.After1to48months of clinical follow-up there were4re-AMIs（4/265）and21re-PCIs for angina pectoris，6CABGs，3heart failure，no death recorded.The MACE occurrence is11.7%（31/265）.Conclusion Acute PCI is safe and feasible，signifiˉcantly decrease mortality，improve the short-and long-term therapeutic efficacy.The MACE occurrence post acute PCI is11.7%.

Key words percutaneous conronary intervention acute myocardial infarction percutaneous transluminal coroˉnary angioplasty major adverse cardiac events（MACE）

在CCU前时代急性心肌梗死近期的死亡率为30%;采用CCU和除颤、完善的血流动力学监测、β受体阻滞剂等使死亡率下降至15%;而溶栓治疗又使死亡率下降至6.5%

［1］

。急诊PCI可以

更迅速地实现有效的早期再灌注，本文对396例AMI患者接受急诊PCI术后的近远期效果进行分析，探讨其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 从1996年2月～1999年12月，396例AMI患者接受急诊PCI治疗，男316例（55±11岁），女80例（62±9岁），梗塞相关动脉（IRA）LAD221例、LCX33例、RCA141例、LM1例。

1.2 围术期用药 术前均接受阿司匹林300mg、噻氯匹定500mg或氯吡格雷150mg、术时用肝素100～150U/kg，手术时间超过2h者，根据ACT结果适量追加肝素，维持术中ACT>300s，术后阿司匹林100mg/d长期维持，噻氯匹定250mg/d或氯吡格雷75mg/d维持4～6周，长期给予他汀类药物，术后4h若ACT<150s则拔除动脉鞘。

1.3 PTCA治疗 先以Judkins法行选择性冠脉造影，然后按照常规步骤对梗塞相关冠脉行PTCA术，其中323例患者植入支架，支架与靶血管直径之比为1.0～1.1:1。介入治疗成功标准:达到TIMIⅢ级血流，直径狭窄减少到20%以下，并不伴有死亡或需要CABG者。

1.4 临床随访 终目标为心源性死亡、再次AMI、再次PTˉCA或CABG，心绞痛。 2 结果

男性患者是女性患者的3.95倍，发病年龄女性显著大于男性（P<0.01），梗塞相关动脉LAD最多，RCA次之。

396例AMI患者中367例成功地接受了急诊PCI术并康复出院（成功率为93%）。396例患者中高血压占46.8%，高血脂占64.8%，糖尿病占28.7%，吸烟占49.8%，冠心病家属史14.1%。单支病变占43%，两支病变占33.5%，三支病变占22%，累及左主干病变占1.5%。死亡的8例中有2例因心源性休克死亡，另外术后1天死亡1例、术后2天死亡1例、术后3天死亡2例、术后10天死亡1例、术后11天死亡1例，其中1例为左主干病变外，其余均系三支严重病变患者。有13例患者因PCI失败而接受急诊CABG术（3例合并左主干病变），另外6例在PCI后3～12天因血流动力学不稳定而接受CABG术（5.3±3.5天）（其中1例左主干病变），还有2例急诊PCI失败者未接受CABG，仅药物保守治疗，其中1例为三支严重病变合并左主干病变，最后因反复心衰于2个月后死亡。

对已接受成功介入治疗的265例患者进行为期1～48个月（12.7±8.9个月）临床随访，其中4例原先接受介入治疗的部位发生再次急性心梗（发生时间分别为16个月、5个月、2个月和4个月）;21例因再狭窄而再次行PCI术（时间为6±3.9个月）;6例因再狭窄且多支严重病变接受CABG术（时间为6±7.7个月）;MACE发生率为11.7%;心衰3例（时间分别为5个月、4个月和23个月），无死亡记录。

3 讨论

急诊PCI可尽早重建阻塞的梗塞相关动脉（IRA），从而改善功能和存活均受到严重威胁的心肌组织细胞，保护左室机械功能及对临床终点事件产生有益的影响。本文396例急诊PCI治疗AMI患者的住院死亡率为2%，使AMI的死亡率较溶栓治疗下降70% 报道

［2］

［1］

，远低于其他文献

，这可能与本组81%以上患者植入支架

［3，4］

及19例患者成功地接受急诊CABG有

关。本研究说明急诊PCI与CABG能大大降低AMI的死亡率。

该资料中死亡8例均为男性，与文献报道女性死亡率高相反

［5，6］

，可能与该组男性患病

率是女性的3.95倍有关，该组女性患者三支严重病变少。接受急诊CABG19例中，女性也仅有1例。

对已接受成功PCI治疗的265例患者进行为期1～48个月临床随访，其中4例原IRA部位再次闭塞心梗;21例因再狭窄且有心肌缺血证据（平板运动试验阳性或多巴酚丁胺超声心动图试验阳性或同位素心肌显像有缺血）而再次行PTCA治疗;6例因再狭窄且多支严重病变接受CABG术，所以总的MACE人数为31例，MACE发生率为11.7%。MACE发生率低可能与积极的他汀类药物应用有关。

结论:（1）在技术条件成熟的医院开展急性心肌梗死急诊介入治疗是安全有效的，介入治疗成功率为93%。（2）急诊介入治疗后再狭窄率未比择期手术患者高。（3）成功介入治疗后再予积极的药物治疗配合，如他汀类药物和抗血小板药物的应用，可改善患者的预后。介入治疗与药物治疗有机地相结合非常重要。

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6 Antoniucci D，Valenti R，Moschi G，et al.Sex-bas

发现了支架植入后发生主要不良心脏事件危险的指标 Markers Reveal MACE Risk After Stenting

一项意大利的研究显示，两项新的心血管危险标记物的水平可以预测成功进行冠脉支架植入患者发生主要不良心脏事件的危险。 意大利佛罗伦萨的研究人员报告说，血浆纤溶酶原激活物抑制因子1型（PAI-1）和同型半胱胺酸的水平是预测心源性死亡、心肌梗死或靶损伤血运重建复合终点的危险因素。 来自意大利Careggi大学的Rossella Marcucci及其同事评价了受试者各种遗传学和代谢性易栓塞危险因素的水平，受试者包括了520例因急性心肌梗死或不稳定心绞痛而入院的连续观测的成人患者，还有520例年龄和性别匹配的对照者。 分析的指标包括了因子V leiden的异质性、凝血酶原因子II基因突变G20210A和PAI-I 4G/5G多形性，还有血中PAI-1、同型半胱胺酸和Lp(a)的浓度。 平均随访22.2个月，确定了109例患者发生了主要不良心脏事件。 研究结果显示，对于发生及没有发生主要不良心脏事件的患者，或者是患者及对照受试者，他们的遗传学标记物水平没有显著差异。 然而，患者的血浆同型半胱胺酸、PAI-I和Lp(a)水平高于对照受试者。 对患者组人群进行进一步的分析显示，同型半胱胺酸水平

升高（男性值>19 µmol/l、女性值15 µmol/l）的受试者发生主要不良心脏事件的危险要高同型半胱胺酸水平较低的患者（28% vs 19%），观察到PAI浓度升高（>14.9 IU/mol）也有相似的结果（25% vs 16%，两项指标均有P<0.001）。 进一步的分析发现，在校正了传统的危险因素、年龄、性别、肾功能、左心室收缩功能、以及狭窄的血管数和血运重建的病史后，同型半胱胺酸（比值比＝7.5）和PAI-1（比值比＝5.3）浓度可显著、独立地预测未来主要不良心脏事件的发生（两项指标均有P<0.05）。 这些研究结果发表在《Heart》杂志上，研究人员提示：“在发生急性事件的时候测定PAI-1和同型半胱胺酸的水平可能有助于筛选未来再发事件危险较高的患者。”

责任编辑：国际循环

心血管研究中的复合终点问题：主要不良心脏事件和经皮冠脉介入的轶事

The Problem With Composite End Points in Cardiovascular Studies: The Story of Major Adverse Cardiac Events and Percutaneous Coronary Intervention

Kip KE, Hollabaugh K, Marroquin OC 2009/5/31 18:19:00 J Am Coll Cardiol, 2008,

Objectives:

Our purpose was to evaluate the heterogeneity and validity of composite end points, major adverse cardiac events (MACE) in particular, in cardiology research.

Background:

The term MACE is a commonly used end point for cardiovascular research. By definition, MACE is a composite of clinical events and usually includes end points reflecting safety and effectiveness. There is no standard definition for MACE, as individual outcomes used to make this composite end point vary by study. This inconsistency calls into question whether use of MACE in cardiology research is of value.

Methods:

We conducted a 2-phase literature review on the use of MACE as a composite end point: 1) studies that have compared use of bare-metal versus drug-eluting stents; and 2) studies published in the Journal in calendar year 2006. We subsequently tested 3 different definitions of MACE during 1-year of follow-up among 6,922 patients in the DEScover registry who received at least 1 drug-eluting stent.

Results:

The review identified substantial heterogeneity in the study-specific individual outcomes used to define MACE. Markedly different results were observed for selected patient subsets of acute myocardial infarction (MI) (vs. no MI) and multilesion stenting (vs. single-lesion stenting) according to the various definitions of MACE.

Conclusions:

Varying definitions of composite end points, such as MACE, can lead to substantially different results and conclusions Therefore, the term MACE, in particular, should not be used, and when composite study end points are desired, researchers should focus separately on safety and effectiveness outcomes, and construct separate composite end points to match these different clinical goals (Fig 1).

Figure 1: Adjusted Hazard Ratios for Different MACE Definitions. Adjusted hazard ratios of different definitions of major adverse cardiac events (MACE) comparing acute myocardial infarction (MI) versus nonacute MI patients (top) and patients with multilesion versus single-lesion percutaneous coronary intervention (bottom). Filled center circles depict the adjusted hazard ratios, filled circles at the left and right ends depict the lower and upper 95% confidence limits. Revasc=revascularization; ST=stent thrombosis; TVR=target vessel revascularization. (Reprinted from Kip KE, Hollabaugh K, Marroquin OC, et al. The problem with composite end points in cardiovascular studies: the story of major adverse cardiac events and percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2008;51:701-707, with permission from the American College of Cardiology Foundation.)