建设单位 施工单位 序号 1 自查项目名称 施工企业安全生产许可证；现场项目经理、安全员安全能力考核合格证； 监理企业资质：现场监理员、监理工程2 师、总监理工程师岗位证书；监理企业编制的安全监理计划。 3 4 5 《施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料一览表》。 建筑工程施工现场安全监督备案； 建设单位与施工单位签订安全文明施工费用协议； 施工单位现场施工安全责任制度；施工6 安全教育培训制度、施工安全规章制度和操作规程，文明施工责任书签定情况； 施工单位结合工程结构特点编制有针对7 性的、保证施工安全的施工组织设计和专项施工方案； 8 9 10 11
工程名称 监理单位 自查结论 施工单位建设工程安全事故应急预案； 施工单位为从业人员办理意外伤害保险； 施工现场临时用电； 建设工程施工现场环境和卫生 建 设 单 位 自 查 单 位 意 见 施 工 单 位 专职安全员： 项目负责人： 安全机构负责人： 单位盖章 年 月 日 监 理 监理员： 监理工程师： 单 总监理工程师： 单位盖章 位 年 月 日 安全监督机构受理安全室： 站长： 单位盖章 意见
现场代表： 负责人： 单位盖章 年 月 日 年 月 日
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