维普资讯 http://www.cqvip.com 医学２００７年ｌ１月第１９卷第１１ ・８５５・ 深部浸润型子宫内膜异位症 李娟清，石一复 【中Ｉｔｔ（ｆ类号】Ｒ７１１．７１ 【文献标识码】Ｃ【文章编号】１６７１—０８００（２００７）１１－０８５５－０２ 子宫内膜异位症（以下简称内异 深部浸润型内异症发病机制尚不 症患者常主诉经期下腹、腰骶部疼痛， 症）是妇科常见病．为激素依赖性疾 明确．主要有经血逆流种植学说、体腔 呈持续性，有时加剧，月经来潮前及来 病，多发于育龄妇女，近来发病率有逐 上皮化生学说、淋巴和静脉播散学说 潮初疼痛最剧，月经干净后缓解。部分 年升高趋势。越来越多的文献报道内 及免疫学说等。目前大多数学者都认 患者可有经量增多和经期延长，表现 异症病灶可发生在膀胱、输尿管、肠 为深部内异症是随妇女经期经血倒 为月经前后点滴出血。妇科检查子宫 道、肺、肾及膈等处，虽有症状，但无特 流，使子宫内膜腺上皮和间质细胞种 直肠凹和宫骶韧带可及触痛性结节， 征性，常被漏、误诊，此类病变属于深 植于盆腔腹膜，由于该处细胞免疫低 经期检查阳性率高。异位的子宫内膜 部浸润型子宫内膜异位症。 下，自然杀伤细胞和巨噬细胞活性降 侵入肠壁形成包块，压迫直肠，产生里 １ 定义 低．病灶在该处生长和蔓延，形成内异 急后重等感觉．可有盆腔痛、直肠痛、 症。Ｃｈａｐｒｏｎ等对４２６例深部浸润型内 周期性直肠出血、腹泻、便秘及性交 深部浸润型子宫内膜异位症是指 异症患者前瞻性研究表明，子宫骶骨 痛，明显时可导致肠梗阻。直肠指检时 具有功能的子宫内膜生长到腹膜下， 韧带、肠道、阴道、膀胱、输尿管内异症 可触肠壁外肿块或黏膜外肿块．触痛 浸润深度超过５ｍｍ．并出现症状。狭 分别占５２．７％、２２．７％、１６．２％、６＿３％和 明显，黏膜光滑完整。 义深部浸润型子宫内膜异位症是指发 ２．１％．且发现盆腔深部浸润型内异症 泌尿道内异症可侵犯膀胱和输尿 生在子宫直肠反折腹膜下，浸润深 多发生在后骨盆及左侧骨盆，推测与 管全层．还可侵犯肾脏。症状多表现为 度＞５ｍｍ的深部浸润型子宫内膜异 骨盆的左右侧解剖结构不对称，从而 与月经周期有关的尿路刺激症状．如 位。广义深部浸润型子宫内膜异位症 导致腹腔液流动不对称有关．与经血 尿频、尿急及排尿困难；累及肾脏者症 包括阴道直肠膈、膀胱、输尿管、子宫 倒流学说一致。也有学者认为深部浸 状最为隐匿．以月经经期腰痛和血尿 骶骨韧带、小肠、乙状结肠、膈肌、肝等 润型内异症患者与基因表达异常有 为主：累及输尿管者则多表现为经期 处的深部浸润型子宫内膜异位。 关．有学者利用基因芯片研究发现，在 肾功能不良、腰腹疼痛及血尿，伴有高 深部浸润型内异症按其病理形态 深部内异间质细胞中．血小板源性生 血压者提示存在上尿路梗阻：累及膀 可分为３型：Ｉ型，大的圆锥型异位病 长因子受体 （ＰＤＧＦＲＡ）、蛋白激酶 胱者则以尿频、膀胱区疼痛、尿痛和血 灶，很少发生侵入性；Ⅱ型，主要是造 ＣＩ３。（ＰＫＣＩ３ ）和ｊａｎｕｓ激酶１（ＪＡＫ１）基 尿为主要表现，经期明显或加重，但也 成肠道牵拉性的异位病灶，很少浸润 因上调，Ｓｐｒｏｕｔｙ２和有丝分裂原激酶７ 可仅表现为膀胱阴道区不适或经期不 肠壁，腹腔镜下诊断不难，但有些病例 （ＭＫＫ７）基因下调．提示ＲＡＳ／ＲＡＦ／ 适症状。 很难发现，只能在手术切除过程中逐 ＭＡＰＫ信号转导途径在内异的发生发 肝脏的内异症病灶均为内异囊 渐暴露；Ⅲ型，发生在阴道直肠膈深部 展中发挥作用；在深部内异上皮细胞 肿，囊内液呈巧克力样，可表现为上腹 的球形异位病灶，虽不能直观，但能在 中，鸡卵清蛋白上游调节因子２ 部疼痛或无任何症状。膈肌的内异症 妇科检查中触及，病理上常由丰富的 （ＣＯＵＰ—ＴＦ２）和前列腺素Ｅ２受体 病灶可向深部浸润，甚至引起膈穿孔． 平滑肌组织和无分泌期改变的子宫内 ＥＰ３亚型（ＰＧＥ２ＥＰ３）基因下调．并推 造成气胸，临床可表现为胸痛、肩痛和 膜腺体及间质组成，可向侧上方和子 测可能与内异灶局部雌激素浓聚有 上腹部疼痛，疼痛可能与月经周期有 宫动脉周边生长，甚至可导致输尿管 关，另外内异上皮细胞中的酪氨酸激 关，但多数可无任何症状。恶变罕见。 周边组织僵硬。典型症状是阴道直肠 酶受体Ｂ（ＴＲｋＢ）和间质细胞中的５一 膈中疼痛性结节，是临床处理最棘手 羟色氨转运蛋白（５Ｈｒｌｑ＂）和 阿片受 ４诊断 的一种类型。 体（ＭＯＲ）可能与疼痛有关。 以往内异症的诊断主要依靠病史 ２发病机制 ３临床表现 和体征，漏诊率为１７．８％，误诊率高达 ４０．７％。腹部超声、阴道超声、ＭＲＩ及 临床表现与病变部位密切相关。 ＣＴ可提高诊断准确性。有学者报道在 作者单位：浙江大学医学院附属妇产科 经研究统计，阴道直肠膈内异症发病 阴道、直肠放置超声胶浆后行ＭＲＩ检 医院，浙江杭州３１０００６ 率３％～１０％，泌尿道内异症少见发病 查，敏感性和特异性可分别达到 作者简介：李娟清（１９７６一），女，浙江 率为１％－５％，主要发生于膀胱、输尿 ９４．１１％和１００％。血清ＣＡ一１２５值测定 省台州市人，硕士。 管和肾。阴道直肠膈和宫骶韧带内异 可能升高，但非特异性，用于监测疗效 维普资讯 http://www.cqvip.com －８５６・ Ｍｏｄｅｒｎ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２００７．Ｖｏ１．１９．Ｎｏ．１１ 和复发情况较诊断更具临床价值。腹 充分肠道准备，减少术后并发症。手术 但停药后易复发。大多学者主张手术 腔镜检查可直接观察到 腹腔病灶， 切除的彻底性与内异症病灶本身的外 治疗，对内异症病灶位于泌尿道下段 如一般检查难以发现的膈肌病灶，而 观和触诊感觉有关。Ｐｈｉｌｉｐｐｅ等推荐 的患者来说，建议使用膀胱镜检查。盆 有助于内异病灶的早期诊断、准确分 对Ｉ、Ⅱ、Ⅲ型深部内异症病灶行腹腔 腔内异症者建议腹腔镜下常规检查泌 期和治疗选择，漏诊率和误诊率都将 镜下ＣＯ，激光手术，根据视觉和触摸 尿道上段以排除无症状泌尿系内异 大大降低。另外，肠镜、膀胱镜、输尿管 组织的软硬度决定切除腹膜和病变的 症。膀胱内异症者宜行膀胱部分切除． 镜检查同时作活绀织检 ，静脉肾盂 边缘，ＣＯ 激光烧到组织发黄即可，当 无尿路梗阻的局限性输尿管内异症 造影、肠造影等有助于明确诊断。 病灶侵犯输尿管、子宫动脉周边时手 者，可行输尿管粘连松解术，对合并梗 ５治疗 术极为 难，需仔细分离。分离肿块后 阻的输尿管内异症患者．可行部分输 壁时可先上举子宫颈和阴道穹隆，而 尿管切除或输尿管膀胱切除术．手术 治疗方法主要包括激素治疗、放 直肠随重力作用下降，易于暴露肿块 可预防复发 疗和手术．但多以局部病灶切除、缓解 后界，再分离肿块与宫颈及阴道壁的 膈肌内异症病灶可在腹腔镜下采 症状及恢复功能的手术治疗为主。 粘连。为使肿块完全切除，部分患者需 用ＣＯ 激光和外科超声吸引器切除， ５．１ 药物治疗 日的是缓解或消除 切除部分阴道穹隆和直肠，以降低术 也有未手术者。肝脏子宫内膜异位病 症状，促进生育功能．也可用于术前准 后复发率。【大ｌ完全切除肿块困难，有损 灶需行肝叶切除术。 备，但不能达到根治日的。常ｆ１ｊ药物有 伤周边脏器风险．也有仅作内异病灶 ５．３放射治疗 放疗用于内异症治 丹那唑、促性腺激素释放激素激动剂、 的减 手术者，术后是否辅助抗内异 疗已有多年历史，主要通过破坏卵巢 内美通、高效孕酮类药物及雄激素等。 药物治疗尚存在争议．远期随访复发 组织，从而消除卵巢激素的影响，使异 药物治疗效果报道不一，长期使Ｊ＋ｊ药 率相对较高。手术方式选择与术者的 位的内膜萎缩，达到治疗的目的。主要 物不良反应大．且药物治疗停止后容 经验和技巧有关，包括腹腔镜下手术 应用于不能耐受激素治疗，病灶位于 易复发 和经腹手术．目前多主张腹腔镜下手 肠道、泌尿道及广泛笳腔粘连，尤其是 ５．２手术治疗 手术足主要的治疗 术。 合并心、肺或。肾等严重疾病，不能耐受 措施。阴道直肠膈内异症术前应作灌 泌尿道内异症罕见，临床治疗经 手术者。 肠和静脉肾盂造影检查以对比病灶。 验尚缺乏，故治疗厅案也存在争议，有 收稿日期：２００７—０７—１７ 考虑到肠道手术的可能性，术前进行 学者主张在密切随访下 药物治疗， （责任编辑：翁可为Ｊ （上接第８５４页） 町吞噬精子，抑制精于活力，干扰精卵 精。 实，抗转铁蚩白抗体可严重影响精子 的十同互作用，使受精率明显下降。活化 此外，有不少学者还相继报道，子 的活动百分比和精子的伸展度及最ｆｔ 的 噬细胞还可分泌多种细胞 子及 宫内膜异位症患者腹腔液中自然杀伤 碰撞频率 其他活性物质：（１）分泌氧白山基增 （ＮＫ）细胞的酒性明显下降，并随病情 ３、１．４ ＩｇＧ抗层粘连蛋白一ｌ抗体层 多，埘精子活性及受精都有毒性影响； 加重而显著。组织学研究证实，ＮＫ细 粘连蛋白一１是基膜上的一种多功能 （２）分泌大量前列腺素可抑制排卵并 胞町通过抑制Ｂ细胞功能以维持体 的糖蛋白，在胚胎发生、种植及胎甜形 影响输卵管蠕动．使孕卵到达官腔的 内自身免疫。故推测子宫内膜异位症 成巾发挥重要作用。Ｉｎａｇａｋｉ等研究证 时间 内膜发育不同步，引起孕卵流 合并不孕症的不孕原因可能与ＮＫ细 实，子宫内膜异位症相关性不孕患者 产．还町增加子宫收缩而妨碍孕卵着 胞功能缺陷．Ｂ细胞受抑制有关，而致 血清巾ＩｇＧ抗层粘连赁自一ｌ抗体显 床；（３）分泌自细胞介素（ＩＬ—ｌ、ＩＬ一２、 过度活化、增生，以致子宫内膜抗体等 著升高，增多的ＩｇＧ抗层粘连蛋白一ｌ ＩＬ一６）和肿瘤坏死因子一ａ（ＴＮＦ—ａ）。通 自身抗体的产生增多，引起抗原抗体 抗体会抑制层粘连堡白一ｌ的功能，发 过干扰精子活动，影响卵泡的发育及 反应及生成各种免疫复合物，破坏生 生自身免疫反应，从而Ｆ扰生殖早刘 成熟，抑制精卯结合及早期胚胎发育， 殖环境有关。 过程而导致不孕。Ｉｎａｇａｋｉ等还发现此 影响输卵管对卵子的捕获及孕卵的输 类抗体只｝ｎ现任子宫内膜异位相关性 ４性交疼痛 送等而影响妊娠：（４）分泌黏附闵子 不孕患者体内， 没有在其他原 所 （ＳＩＣＡ一１） ＳＩＣＡ一１是备噬细胞可溶性 子宫直肠凹是盆腔内膜异位的常 致的不孕症患者体内出现 的脱落片断．叫５Ｈ断免疫细胞和靶细 见部位．常累及两侧骶骨韧带引起性 ３．２腹腔液巾炎性细胞及细胞 子 胞的结合，破坏生殖内环境，并通过干 交不适、疼痛等症状，因疼痛或惧怕疼 的变化大量研究表明，子宫内膜异 扰子宫内膜对胚胎的容受性而致不 痛而减少性交次数，使受精机会减少。 位症相关性不孕还 腹腔炎症内环境 孕；（５）患者腹水中血小板活化冈子酰 收稿日期：２ｏ０７—０７—２０ 有关。子宫内膜片位症患者腹水中巨 化水解酶含量及活性减低，使血小板 （责任编辑：翁可为） 噬细胞增多，约占腹腔液细胞总数的 活化冈子增加，局部产生氧化自由基 ５０％，且已高度活化，吞噬能力增幔， 损 受 并对精子产生海性，干扰受
