・８６・ 中国实用医刊２０１１年２月第３８卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｆｅｂ．２０１１，Ｖｏ１．３８，Ｎｏ．３ 腹腔镜胆囊切除术后意外胆囊癌的处理 张阳 范正军 随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｅｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）得到广泛应用，且手术指征逐渐放宽，意外胆 囊癌（ｕｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ，ＵＧＣ）的发生率也随之增加。 对意外胆囊癌采用合理的处理方式，将显著影响患者的预后。 １胆囊癌 １．１ 胆囊癌的病因及流行病学：胆囊癌是一种恶性程度高，预 后很差的胆道恶性肿瘤。胆囊癌的确切病因尚不清楚，但大量 的临床与实验研究表明，胆囊结石可以导致胆囊癌。其他危险 因素包括女性、多产、肥胖、高龄、伤寒携带者、胰胆管合流异 常、瓷化胆囊、胆囊萎缩或囊壁明显增厚，大的单个无蒂的息肉 及胆囊腺肌症，吸烟可以增加５倍的危险，１０％～２０％的患者患 过其他恶性疾病。而Ｓｃｏｔｔ等 通过运用一种可控性的设计即 胆囊癌与胆囊结石人群的比较，结合多元化分析来确定胆囊癌 非年龄相关性危险因素发现：去除年龄相关因素后，慢性疾病、 吸烟史、胆固醇沉积、胆囊最大结石大小等与胆囊癌将不再有相 关性；而女性及胆囊结石史却是独立危险因素。在胆囊癌发生 的基因机制上，据报道Ｋ—Ｒａｓ突变发生在３９％～５９％的胆囊癌 患者、Ｐ５３肿瘤抑制基因异常在３５％～４２％的患者中发生 。 有关胆囊癌的发病率，已有不少文献报道。但受多种因素 的影响，胆囊癌尚无确切的发病统计数字，不同国家、不同地区 及不同种族之间发病率有着明显差异。Ｄｈｉｒ等报道胆囊癌在 南美国家、地中海区域及日本发病率较高。在我国，据国家肿 瘤防治办公室的流行病统计资料显示 ，上海市胆囊和肝外胆 道恶性肿瘤的标化发病率男性为２．０／１０万～３．２／１０万，女性 为３．６／１０万～４．５／１０万。． １．２胆囊癌的分期：胆囊癌的分期与预后有密切关系，目前国 际上有两种分期方法：①Ｎｅｖｉｎ分期：Ｉ期：黏膜内原位癌；１Ｉ 期：侵犯黏膜及肌层；ｌｌＩ期：侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期：侵犯胆囊壁 全层及周围淋巴结；Ｖ期：侵犯或转移至肝脏及其他脏器 。 ②国际抗癌联盟（ＵＩＣＣ）及美国癌症联合会（ＡＪＣＣ）在ＴＮＭ分 期上制定的ＵＩＣＣ／ＡＪＣＣ胆囊癌分期－ｓｊ：０期：ＴｉｓＮ Ｍ。；ＩＡ期： ＴＩ Ｍ０；ＩＢ期：Ｔ２Ｎ０Ｍｏ；ⅡＡ期：Ｔ３ＮｏＭ０；ＩＩ Ｂ期：Ｔ１ ３Ｎ】Ｍ０；Ⅲ 期：Ｔ 任何ＮＭ。；１Ｖ期：任何Ｔ任何ＮＭ 。胆囊癌ＴＮＭ临床分 期：原发肿瘤（Ｔ）：Ｔｘ：原发肿瘤不能评估；Ｔｏ：无原发肿瘤大的 证据；Ｔｉｓ：原位癌；Ｔ ：肿瘤侵及固有层或肌层，Ｔ 肿瘤侵及固 有层； 肿瘤侵及肌层； ：肿瘤侵及肌层外致密组织，没有超出 浆膜层或侵至肝；Ｔ１：肿瘤穿透浆膜（壁层腹膜）和（或）直接侵至 肝和（或）周边一个器官或组织，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、大 网膜或肝外胆管；Ｌ：肿瘤侵及门静脉、肝动脉或者侵及２个或多 个肝外器官或组织。区域淋巴结（Ｎ）：区域淋巴结指胆囊管淋巴 结，胆总管周围、肝门、胰周（仅胰头）、十二指肠周围、门静脉周 围、腹腔及肠系膜上淋巴结。Ｎｘ：区域淋巴结不能评估；Ｎ。：没有 区域淋巴结转移；Ｎ ：区域淋巴结转移、远处转移：Ｍｘ：不能评 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１１．０３．０４６ 作者单位：４５００５２ 郑州大学第一附属医院肝胆外科二病区 估；Ｍ。：没有转移；Ｍ，：远处转移。两种分期方法各有优势：Ｎｅｖｉｎ 分期较简单，与临床治疗方法选择密切相关；ＵＩＣＣ分期稍复杂 但较规范严格，对治疗及预后的判断均有帮助。 ２意外胆囊癌 ２．１意外胆囊癌的概念：临床上由于早期胆囊癌的症状及体 征无特异性，大多数胆囊癌患者是在因胆囊良性疾病行常规胆 囊切除后由病理医生行显微镜下组织病理学检查时发现的 。 基于上述事实，Ｇｏｅｔｚｅ指出，术前不知道胆囊癌的存在，最初由 于其他指征行腹腔镜下胆囊切除术的胆囊癌建议称之为意外 胆囊癌 。意＃ｂＮ囊癌的概念最初形成于１９９７年 ，首先得 到了ＣＡＥＳ的支持，之后于２００２又被ＣＡＭＩＣ接受。目前有关 意外胆囊癌的概念已基本达成一致，即因胆囊良性疾病行胆囊 切除术术中或术后偶然发现的胆囊癌称为意外胆囊癌（ｕｎｓｕｓ— ｐｅｅｔｅｄ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ，ＵＧＣ）。 ２．２意外胆囊癌的发生率：随着腹腔镜胆囊切除术（ｔａｐａｒｏ． ｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）的广泛应用及手术指征的放宽，胆囊 切除例数逐年增加，加上胆囊癌术前诊断困难，由此带来了意 外胆囊癌发生率的明显增加。Ｓｈａｆｅｒ指出每年仅因胆囊结石 行腹腔镜胆囊切除术的患者超过７５０ ０００例，在这些患者中意 外发现胆囊癌的比例≤１％。洪德飞等研究了２００１年浙江大 学附属邵逸夫医院２９６８例行ＬＣ的患者，ＵＧＣ的发生率约为 ０．１７％。其他文献报道样本量较少，ＵＧＣ的发生率为０．１５％～ ２．８５％９ｊ。国内外意外胆囊癌的发生率比较有差异，可能与胆 囊标本的检查方法、样本的大小以及国家和地区的不同有关。 ２．３意外胆囊癌的处理：由于胆囊癌恶性程度高，早期症状及 体征缺乏特异性，没有特异的肿瘤标记物，造成胆囊癌早期诊 断困难，多数患者明确诊断时已处于晚期，此时多已发生周围 组织器官如肝脏、胆总管或十二指肠的侵犯以及周围淋巴结的 转移，加上其解剖位置复杂，使手术切除异常困难，患者预后 差，５年生存率很低。而ＬＣ术后发现的意外胆囊癌多数处于 早期，尚未发生周围器官的侵犯及淋巴结的转移，手术切除效 果显著，患者预后改善，５年生存率明显提高。因此随着ＬＣ术 后意外胆囊癌发生率的增加，针对不同分期患者采用合适的处 理方法以提高患者的生存率受到越来越多的重视。 ２．３．１ 意外胆囊癌的预防及切口与腹腔种植转移的防治：尽 管Ｉ ｃ术后发现的ＵＧＣ多数处于早期，手术切除效果较好，但 由于术后可能发生腹壁戳孔的种植转移，以及二次手术增加患 者的痛苦，浪费医疗资源，因此提高术前诊断，尽量避免ＵＧＣ 的发生还是很有实际意义的。Ｃｏｎｔｉｎｉ等” 认为年龄＞７０岁、 钙化胆囊、结石病史长、胆囊壁增厚，应高度警惕意外胆囊癌的 发生。对于前述的胆囊癌的高危人群特别是高龄（＞７０岁）、 肥胖女性、长期胆囊结石病史、单发较大胆囊息肉（直径＞ ｌ ｅｍ）患者，术前应该在行Ｂ超等常规检查的同时行上腹部ＣＴ 检查，术中加做冰冻病理切片检查，不仅可以提高胆囊癌的术 前诊断，减少ＵＧＣ的发生，而且术中可以及时ｌ中转开腹，根据 病理结果确定合适的手术方式。同时切除腹壁戳孔，对于ＬＣ 中国实用医刊２０１１年２月第３８卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｆｅｂ．２０１１，Ｖｏ！．３８，Ｎｏ，３ ・８７・ 术后发现的某些ＵＧＣ避免了需二次手术的尴尬，从而改善了 术。对于 、Ｔ４期的患者，胆囊癌扩大根治术仍有满意的效果 。 患者的预后。除了上述高危因素，对于患者的某些非特异性的 参考文献 症状我们也应提高警惕，Ｐｉｅｈｌｅｒ ＪＭ将胆囊癌非特异性的症状 ［１］ Ｓｃｏｔｔ ＴＥ，Ｃａｒｒｏｌｌ Ｍ，Ｃｏｇｌｉａｎｏ ＦＤ，ｅｔ ａ１．Ａ ｃａｓｅ—ｃｏｎｔｒｏｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ 归结为以下５种临床表现：①急性胆囊炎；②慢性胆囊炎；③胆 ｏｆ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｄｉｇ Ｄｉｓ Ｓｃｉ，１９９９，４４ 道疾病的症状（黄疸、体重下降、乏力、右上腹疼痛）；④胆道外 （８）：１６１９—１６２５． 的恶性肿瘤的临床特征（转移性疾病），包括食欲减退、体重减 『２］ Ｗｉｓｔｕｂａ ＩＩ，Ｇａｚｄａｒ ＡＦ．Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ：ｌｅｓｓｏｎｓ ｆｒｏｍ ａ ｒａｒｅ 轻、乏力、肿瘤的局部并发症，如与临近器官形成瘘管或侵犯邻 ｔｕｍｏｕｒ［Ｊ］．Ｎａｔ Ｒｅｖ Ｃａｎｃｅｒ，２００４，４（９）：６９５－７０６． 近器官；⑤胆道外良性肿瘤的表现，如胃肠道出血或梗阻。长 ［３］ 全国肿瘤防治研究办公室卫生部卫生统计信息中心．中国试点 期慢性胆囊炎合并胆囊结石的患者近来出现症状的改变及发 市、县恶性肿瘤的发病与死亡［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社， 展为持续性疼痛时也应怀疑胆囊癌的存在。 ２００１：２８０． ＬＣ术后意外胆囊癌切口种植转移的问题已讨论多年，至 ［４］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社，２００３：５８６． 今尚无统一答案，但切口种植转移是以肿瘤本身高度恶性病变 ［５］ Ｓｏｂｉｎ ＬＨ，Ｗｉｔｔｅｋｉｎｄ ＣＨ．Ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｓｙｓｔｅｍ：Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ．Ｉｎ ＴＮＭ 为前提 。有文献报道认为腹腔镜治疗恶性肿瘤术后存在 ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒｓ［Ｍ］．６ｔｈ．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：Ｗｉｌｅｙ— Ｌｉｓｓ，２００２：８４－８６． ０．５％一１．３％的切口复发率，对于意外胆囊癌来讲，其主要的 ［６］ Ｂｏｘ ＪＣ，Ｅｄｇｅ ＳＢ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｕｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｇａｌｌ— 理论依据和机制如下：①胆囊外壁被肿瘤细胞污染，在取出时 ｂｌａｄｄｅｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，１９９９，１６（４）：３２７—３３１． 将肿瘤细胞种植在Ｔｒｏｃａｒ创口；②由于Ｌｃ时胆囊容易破裂，而 ［７］ Ｇｏｅｔｚｅ Ｔ，Ｐａｏｌｕｃｃｉ Ｖ．Ｄｏｅｓ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ ｗｏｒｓｅｎ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆｒ ｉｎｃｉ— 胆囊破裂造成肿瘤细胞污染胆囊表面和腹腔；③被肿瘤细胞污 ｄｅｎｔａｌ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］？Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２００６，２０（２）：２８６－２９３． 染的Ｌｃ器械如胆囊抓钳、吸引器等，在腹腔内的反复移动；④ ［８］Ｓｈａｆｆｅｒ ＥＡ．Ｃｕｒｔ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ［Ｊ］．Ｒｅｐ，２００５，７（２）：１３２－１４０． 气腹时的二氧化碳使患者免疫功能低下、二氧化碳的汽化和 ［９］ Ｙａｍａｍｏｍ Ｈ，Ｈａｙａｋａｗａ Ｎ，Ｋｉｔａｇａｗａ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｕｎｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｇａｌｌ— “烟囱”效应均有利于肿瘤的生长 。因此，为减少ＬＣ术后切 ｂｌａｄｄｅｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｆｔｅｒ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉ— 口及腹腔肿瘤种植转移的发生，除遵循常规手术中的无瘤原则 ａｒｙ Ｐａｎｃｒｅａｔ Ｓｕｒｇ，２００５，１２（５）：３９１－３９８． 外，还应注意以下几点：①用标本袋取出胆囊标本；②避免气腹 ［１０］Ｃｏｎｔｉｎｉ Ｓ，Ｄａｌｌａ ＶＲ，Ｚｉｎｉｃｏｌａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｕｎｅｘｐｅｃｔｅｄ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｃａｎ— 状态下行ＬＣ或用氦气造气腹；③适当扩大Ｔｒｏｃａｒ切口，减少压 ｃｅｒ ａｆｔｅｒ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈ０ｌｅｃｙｓｔｅｃｔ０ｍｙ：ａｌｌ ｅｍｅｒｇｉｎｇ ｐｒｏｂｌｅｍ？Ｒｅｆｌｅｃ— 榨性创伤；④手术结束闭合切口时关闭腹膜，修复局部损伤； ｔｉｏｎｓ ｏｎ ｆｏｕｒ ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，１９９９，１３（３）：２６４－２６７． ⑤冲洗切口，保护创口；⑥减少Ｔｒｏｃａｒ切口的漏气；⑦对于可疑 ［１１］顾方明，刘青光，姚英民，等．腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌的 或高危患者群行术中快速病理或术中超声检查；⑧局部应用细 处理对策［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２００４，９（１）：３２． 胞毒性药物或抗粘连药物，使用低张力的抓钳，尽最大可能降 ［１２］Ｃａｖｉｎａ Ｅ，Ｇｏｌｅｔｔｉ Ｏ，Ｍｏｌｅａ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｏｃａ ｓｉｔｅ ｔｕｍｏｒ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．Ｍａｙ 低Ｌｃ术后意外胆囊癌切口或腹腔种植转移的发生率。 ｐｎｅｕｍ。ｐｅｒｉｔｅｎｅｕｍ ｂｅ ｒｅｓｐｏｎｓｉｂｌｅ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，１９９８，１２（１０）： １２９４．１２９８． ２．３．２ 意外胆囊癌的治疗：意外胆囊癌的治疗包括手术治疗及放 化疗。有关放化疗的效果目前尚无定论，手术切除成为意外胆囊 ［１３］彭淑牖，牟一平，蔡秀军，等．中晚期胆囊癌３４例的外科治疗［ｊ］． 中华普通外科杂志，２０００，１５（６）：３２８－３２９． 癌治疗的重要手段。对于不同分期的患者采用何种手术方式，已 （收稿Ｅｌ期：２０１０—１０—１８） 有多篇文献报道，对于Ｔｏ、Ｔｉｓ及 期的胆囊癌，仅行Ｌｃ术后无需 （本文编辑：杨帆） 再行开腹根治术。而对于．ｒ２期的患者，则应行开腹胆囊癌根治 ・Ｉｔａｉ床报道・ 肺部神经纤维瘤１例 马秉灵 梁向前 张沛刚 贺丕瑞 １病例报告 冰冻病理检查：良性肿瘤。术后病理诊断：左肺神经纤维瘤。 患者，男，２９岁，体检发现左肺上叶肿物５ ｄ入院。患者平 目前患者在随访中。 素无任何不适，人院后查体未见明显异常。胸部ｘ线片和ＣＴ ２讨论 片示：左肺上野外侧可见一类圆形均匀高密度阴影，边缘光整， 胸部原发性神经源性肿瘤好发于后纵隔肋脊角处，发生于 大小约４ ｃｍ×３ ｃｍ。手术在全身麻醉下行肿瘤切除术。术中 肺实质内的孤立性神经源性肿瘤极其罕见。有报道肺神经源性 见肿物位于左肺上叶前段，大小约５ ｃｍ×４ ｃｍ×４ ｃｍ，表面光 肿瘤发病率为０．２％，可分为神经纤维瘤和神经鞘瘤两类，多发 滑，局部与胸壁粘连，切除部分肺组织后取出肿块。术中快速 生于右肺上叶和左肺下叶。本例发生于左肺上叶。患者胸部ｘ 线表现无特异性，最后确诊有赖于手术切除和病理组织学检查。 （收稿Ｅｔ期：２０１０—１０—２６） ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１１．０３．０４７ （本文编辑：崔长征） 作者单位：０３２２００山西省汾阳市汾阳医院心胸外科