维普资讯 http://www.cqvip.com 西部医学２００８年９月第２Ｏ卷第５期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２００８，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．５ 早期肠内营养支持对重型颅脑外伤病人的临床意义 潘明远，王光绿，罗大山，邓 峰 （北海市人民医院神经外科，广西北海５３６０００） 【摘要】 目的 探讨早期肠内营养支持对重型颅脑外伤患者的预后的影响及临床意义。方法 ６Ｏ例重型颅脑外伤 例患者随机分为早期肠内营养支持组和对照组，治疗两周后统计病人生存率及病人入院时、伤后第７天、伤后第１４天的 ＧＣＳ评分 结果论早期肠内营养支持组生存率高于对照组。在生存者中，早期肠内营养支持组ＧＣＳ评分优于对照组。结 早期肠内营养支持治疗可提高重型颅脑外伤患者生存率和生存质量。 【关键词】早期肠内营养支持； 重型颅脑外伤；肠内营养支持 【中图分类号】Ｒ６５１．１ ５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２—３５１１（２００８）０５—０９３９—０２ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｂｒａｉｎ ｉｎｊ ｕｒｙ ＰＡＮ Ｍｉｎｇ—ｙｕａｎ，ＷＡＮＧ Ｇｕａｎｇ—ｌｕ，ＬＵＯ Ｄａ—ｓｈａｎ，ｅｔ ａｌ （Ｄｅｐａｒｅｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｂｅｌｈａｉ，Ｂｅｉｈａｉ ５３６０００，Ｇｕａｎｇｘｉ，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｎ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ６０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｂｒａｉｎ ｔｒａｕｍａ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗａｓ ｏｂｓｅｒｖｅｄ． Ｔｈｅ ＧＣＳ ｓｃｏｒｅ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｓｅｄ ｏｎ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ，７ ｄａｙｓ ａｎｄ １４ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｉｎｊｕｒｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ａｎｄ ＧＣＳ ｓｃｏｒｅ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｇｒｏｕｐ ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄ ｄｏｍｉｎａｎｃｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈａｔ ｏｆ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．（Ｐ＜０．０５）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｂｒａｉｎ ｔｒａｕｍａ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｅａｒｌｙ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ； Ｓｅｖｅｒｅ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ 重型颅脑外伤后常并发消化道应激性溃疡出血， 使病情加重，病死率升高，严重影响伤者预后。我们观 察６Ｏ例重型颅脑外伤患者治疗，探讨早期肠内营养支 持治疗对重型颅脑外伤患者预后的影响及临床意义。 １对象和方法 双瞳孔缩小３例，颈项强直２７例，肢体瘫痪１７例， ＧＣＳ评分６～８分２２例，３～５分８例。两组病例的 ＧＣＳ评分分布情况经统计学检验差异无显著性。 １．３ ＣＴ检查全部６Ｏ例人院时均行ＣＴ检查，其中 早期肠内营养支持组脑挫裂伤或颅内血肿２８例，合并 脑干损伤７例，单纯脑干挫裂伤２例。对照组中脑挫裂 １．１ 一般资料 重型颅脑外伤（ＧＣＳ≤８分）６０例均 排除既往有消化道疾病病史，随机分为早期肠内营养 支持组和对照组。早期肠内营养支持组３Ｏ例中男２１ 例，女９例，年龄１４～６Ｏ岁，平均３６．１岁。对照组３Ｏ 伤或颅内血肿２９例，合并脑干损伤８例，单纯脑干挫 裂伤１例。 １．４治疗方法早期肠内营养支持组：手术清除血肿 例中男２２例，女８例，年龄１７￣５７岁，平均３５．８岁。 １．２临床表现早期肠内营养支持组３Ｏ例中，交通 或减压术１３例，１６例行气管切开术。病人人院后或手 术后２４￣４８ ｈ内插入胃管，无明显胃潴留即给予小剂 量流质，４８ ｈ后开始采用２４ ｈ持续滴注的方法管饲要 素饮食，输液泵控制滴注速度。以每天所需总量的１／４ 开始，每天以１／４的量递增，逐日增量；６～７ｄ肠内营 养达到全量（２５００±５００）ｍｌ，并用肠外营养补充肠内 营养不足的能量。对照组：人院后行开颅清除血肿或减 事故伤２１例、跌伤６例、砸伤３例，人院距受伤时间 ０．５～３６ ｈ，平均４ ｈ，人院时瞳孔一侧散大６例，双瞳 孔缩小４例，颈项强直２９例，肢体瘫痪１９例，ＧＣＳ评 分６～８分２１例、３～５分９例。对照组３Ｏ例中，交通 事故伤２３例，跌伤４例，砸伤３例，人院距受伤时间 ０．５～３８．５ ｈ，平均４．２ ｈ，人院时瞳孔一侧散大４例， 压术１１例，１４例行气管切开术。早期采用完全肠道外 维普资讯 http://www.cqvip.com ９４０ 西部医学２００８年９月第２Ｏ卷第５期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２００８，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．５ 营养，６～８ ｄ待肠蠕动恢复后给予鼻饲，根据每日总 量，以４～６次／ｄ的频率分次将营养液推注完成，开始 为流质，逐渐过渡到匀浆饮食。早期肠内营养支持组和 对照组病人均同时接受脱水、制酸、利尿及营养脑细胞 等常规治疗。 １．５ 监测项目及方法 全部病人入院后或手术后密 切观察病情，并记录ＧＣＳ评分变化。 １．６统计学方法 资料采用 检验、方差分析，以ａ 一０．０５为检验水准。 ２结果 早期肠内营养支持组生存２４（８０．００ ）例，对照 组生存１４例（４６．６７ ），差异有显著性（ ＝７．１７７，Ｐ 一０。００７）。从表２看，两组不同时点ＧＣＳ评分不同（Ｆ 一５３．４０５，Ｐ一０．０００），早期肠内营养支持组任意两时 点比较均不同（ｑ为７．６４～１８．２５，均Ｐ＜０．０１）；对照 组任意两时点比较均不同（ｑ为３．４Ｏ～１２．７３，Ｐ＜ ０．０５或Ｐ＜Ｏ．０１）；两组比较，仅伤后第７天、第１４天 不同（ｑ为３．８２、５．Ｏ９，Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１），可认为 对照组伤后第７天、第１４天ＧＣＳ评分低于对照组。 表１两组存活病人伤后ＧＣＳ评分比较（ ±ｓ） Ｔａｂｌｅ １ Ｔｈｅ ＧＣＳ ｓｃｏｒｅ ａｆｔｅｒ ｉｎｊｕｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐ ３讨论 重型颅脑外伤病人全身代谢特点表现为：①重型 颅脑外伤病人全身代谢呈高能量代谢状态，其特征性 变化是氧耗和能耗增加，相应是心排血量增加、外周血 管阻力下降和热能需求量增加［１］。②重型颅脑外伤病 人全身代谢呈高尿素氮代谢状态。重型颅脑外伤后蛋 白质分解代谢增加，表现为体重下降、肌肉消耗、内脏 蛋白（前白蛋白、清蛋白和转铁蛋白）水平降低，这种高 分解代谢的确切机制尚不明确，原因可能包括机体能 耗增加、氮效率下降、使用激素和营养摄入不足。③重 型颅脑外伤后血清氨基酸谱及外周蛋白出现改变。 ＤｅｕｔｓｃｈｍａｎＬ２ 研究发现脑外伤后血清总氨基酸浓度 下降，但谷氨酸、天门冬氨基酸和苯丙氨酸浓度反而上 升，认为脑外伤后血清氨基酸谱改变是由其高代谢率 引起，而与应用类固醇激素等无关。伤后血中谷氨酸和 天门冬氨基酸持续升高，这二种氨基酸是脑内的兴奋 性氨基酸，对神经细胞有毒性，通常不易通过血一脑屏 障，但伤后血一脑屏障破坏，容易进入脑内引起继发性 损伤。脑外伤后外周蛋白分解加快而内脏蛋白质合成 并未增加，病人伤后立即表现为低蛋白血症。Ｙｏｕｎｇ 等Ｅ３３认为低白蛋白血症是脑外伤后一种急性期反应。 在创伤的早期，营养支持可以减轻营养底物不足， 防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构与功能，参 与机体调控免疫与生理功能，减少器官功能障碍的发 生［４］。然而，在病人伤后尚未复苏，有效循环量尚未建 立，水、电解质与酸碱失衡尚未纠正之前，给予营养支 持，尤其是高能量、高氮的肠外营养将加重代谢紊乱。 在病人得到初步处理后，应即考虑给予适当的营养支 持，以防伤后早期缺乏营养底物而加重细胞代谢障碍。 以往主张早期使用肠外营养，１周后过渡至肠内营 养 ］。肠外营养在颅脑损伤急性期提供了营养支持，但 也使患者的肠道结构和形态出现变化，肠黏膜因缺少 谷氨酰胺的来源而易导致肠源性感染。据文献报道，采 用肠外营养２周，可导致肠粘膜萎缩、肠粘膜细胞绒毛 高度降低、蛋白质及ＤＮＡ含量减少，同时肠腔内分泌 型ＩｇＡ减少；而肠内营养有助于维护肠道的机械、生 物、免疫屏障功能，防止细菌易位，减少感染发生率，同 时摄入营养素后可以刺激消化液的分泌和胃肠激素分 泌，促进胆囊收缩和胃肠运动及增加内脏血流，使代谢 符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。早期肠内 营养会减轻肠道变化，肠内营养的优点得到重视。同 时，胃肠道功能是判断预后的重要条件。 ４结论 重型颅脑外伤病人机体高消耗，缺乏营养支持会 迅速出现营养不良，引发和加重脑组织二次损害，易合 并感染，发生器官功能衰竭，内环境紊乱。给予早期肠 内营养支持能使患者保持较好的营养及氮平衡，保护 了机体免疫功能，减少并发症。我们认为重型颅脑外伤 病人给予早期肠内营养支持较早期单纯肠外营养可提 高患者生存率和生存质量。 【参考文献】 ［１］Ｃｌｉｆｔｏｎ Ｇ，Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ Ｃ，Ｇｒｏｓｓｍａｎ Ｒ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｔｏ ｓｅｖｅｒｅ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ－］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ Ｒｅｖ， １９８９，１２（Ｓｕｐｐｌ １）：４６５—４７３． ［２］Ｄｅｕｔｓｃｈｍａｎ ＣＳ．Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ａｎｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｃｌｏｓｅｄ—ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙＩ－Ｊ－］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９８６，６４：８９． Ｉｓ］Ｙｏｕｎｇ Ｂ，Ｏｔｔ Ｌ，Ｎｏｒｔｏｎ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ａｎｄ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｅｑｕｅｌａｅ ｉｎ ｔｈｅ ｎｏｎ—ｓｔｅｒｏｉｄ ｔｒｅａｔｅｄ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］． Ｎｅｕｒｏｓｕ ｇｅｒｙ，１９８５，１７：７８４． ［４］黎介寿．严重创伤病人营养支持的研究进展［ｊ１．中华创伤杂志， １９９９，１５：４０５—４０６． （收稿日期：２００８—０１—２８；修回Ｅｔ期；２００８—０７—２１；编辑：陈彬）