・５４０・ 广东医学２００９年４月第３Ｏ卷第４期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｐｒ．２００９，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．４ 急性脑梗死患者血管介入治疗后 纤溶活性变化的初步观察木 施静静，刘振华 ，刘亚杰，谢惠芳 南方医科大学珠江医院神经内科（广州５１０２８２） 【摘要】 目的初步探索脑血管球囊成形支架置入术（ＰＴＡＳ）联合抗凝及抗血小板治疗对急性动脉粥样硬 化性脑梗死患者体内纤溶系统的影响。方法急性动脉粥样硬化性脑梗死患者９６例为观察组，非脑血管病患者 ９８例为对照组。观察组按治疗方法不同又分为阿司匹林组（ＡＳＰ组）、低分子肝素组（ＬＭＨ组）和ＰＴＡＳ组。以双 抗夹心酶联免疫吸附法检测患者入院后第１天和第７天血浆血管性假血友病因子（ｖＷＦ）、组织型纤溶酶原激活物 （ｔＰＡ）及其抑制物一１（ＰＡＩ—１）水平。结果观察组第１天和第７天血浆ｔＰＡ、ＰＡＩ—ｌ和ｖＷＦ抗原水平均显著高 ＰｒｒＡＳ联合抗凝及抗血小板治疗在维持急性动 于对照组；ＰＴＡＳ组第７天ｖＷＦ显著高于ＡＳＰ组和ＬＭＨ组，三指标水平均较第１天升高，且ｔＰＡ，ｖＷＦ的升高幅度 显著大于、ＰＡＩ一１水平增加则显著小于ＡＳＰ组和ＬＭＨ组。结论脉粥样硬化性脑梗死患者体内纤溶活性方面不差于甚至可能优于单纯抗凝或抗血小板治疗。 【关键词】 脑梗塞；动脉粥样硬化；介入治疗；纤溶活性 脑血管球囊成形支架置入术（ＰＴＡＳ）可以直接扩 ｍｍ，后循环＞２０ ｍｍ；病变严重钙化；大脑中动脉远端、 大脑前动脉或大脑后动脉狭窄或闭塞；神志不清或严 重脑卒中后神经功能障碍（ＮＩＨＳＳ评分＞４分）；对造 影剂过敏。 张狭窄的动脉，迅速改善缺血脑组织血流供应，在缺血 性卒中尤其是动脉粥样硬化性缺血性卒中的治疗及预 防中受到广泛认可 。目前临床上多采用脑血管 ＰＴＡＳ联合抗凝、抗血小板治疗方案，本研究试以血浆 １．３观察组分组及治疗方案 ｔＰＡ，ＰＡＩ—ｌ和ｖｗＦ抗原水平为检测指标，初步观察本 治疗方法对患者纤溶系统及血管内皮功能的影响。 １资料与方法 １．３．１分组观察组按照所采用治疗方法的不同分为 ＡＳＰ组、ＰＴＡＳ组和ＬＭＨ三个亚组。ＰＴＡＳ组患者术前 需患者或家属同意并签字。ＦＴＡＳ组３８例患者支架放 置后均血流通畅，观察期内未出现高灌注综合征、支架 内血栓形成、脑内出血、术后再狭窄等并发症。对照组 １．１ 一般资料选择２００８年２—１０月珠江医院神经 内科住院患者作为研究对象。９８例非脑血管病患者 为对照组，９６例急性动脉粥样硬化性脑梗死患者为观 察组。所有研究对象年龄１８～７５岁；无严重心、肝、肾 功能不全；半年内无外伤、手术史，无活动性出血性疾 病史；无风湿性心脏病、房颤、血液系统及自身免疫性 疾病；无严重肝、肾功能损害；无严重感染；１个月内未 服用华法林、激素等影响凝血一纤溶系统功能的药物。 与观察组对比，长期吸烟史、糖尿病史、高血压病史、血 脂异常及高Ｈｃｙ率差异有显著性；三亚组间对比，以上 指标及血管狭窄程度差异均无显著性，见表１。 表１ 两组一般情况及常规检查等临床资料对比例（％） １．２纳入及排除标准（１）纳入标准：符合１９９５年中 华医学会第四届全国脑血管病学术会议规定的脑梗死 诊断标准并均经头颅ｃＴ或ＭＲＩ证实 ；病程３—５ ｄ 之内；至少具有１项动脉粥样硬化危险因素 ；脑血管 ＤＳＡ证实脑大动脉（颈内动脉、大脑中动脉Ｍｌ和Ｍ２ 段、椎动脉、基底动脉）狭窄≥５０％（颅内段按照 ＷＡＳＩＤ测量标准 ，颅外段按照ＮＡＳＣＥＴ测量标准计 算狭窄程度）；狭窄病变表面光滑，无溃疡、血栓或明显 钙化。（２）排除标准：证实为非动脉粥样硬化性脑动 脉狭窄（肌纤维发育不良、动脉炎和夹层动脉瘤等）、 短暂性脑缺血发作者；脑大动脉慢性完全闭塞；狭窄段 极度成角，狭窄段极度成角，狭窄长度前循环＞１５ 广东省科技计划项目（编号：２００８Ｂ０３０３０１３４６） 与对照组相比Ｐ＜０．０５ １．３．２治疗方案 ＡＳＰ亚组：拜阿司匹林１５０～３００ △通信作者 ｍｇ，口服，１次／ｄ；ＬＭＨ亚组：低分子肝素钠５ ｋＩＵ，皮下 广东医学２００９年４月第３０卷第４期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｐｒ．２００９，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．４ ．５４１． 注射，１￣．／１２ ｈ，连用３ ｄ；ＰＴＡＳ亚组：明确血管情况后 １．６统计学方法 以ＳＰＳＳ １３．０统计软件，率的比较 ２ ｄ内行脑血管ＰＴＡＳ，术前每天予氯吡格雷７５ ｍｇ口服， 以 检验、两组均数以ｔ检验进行比较；以Ｐｅａｒｓｏｎ相 术前８ ｈ常规禁食、水，在我院导管室于静脉全麻加局麻 关分析两时间点ｔＰＡ和ＰＡＩ一１的相关性。 下行全脑血管造影及单个支架置入术，术后穿刺部位加 ２结果 压包扎，按常规立即行头颅ＣＴ检查，排除术中出血，６ ｈ ２．１ 血浆ｔＰＡ和ＰＡＩ一１相关性入院第１天和第７ 后拔除动脉鞘，２４ ｈ后解除绷带，拔鞘后立即给予低分 天观察组ｔＰＡ和ＰＡＩ一１均呈正相关（ｒ＝０．７４５， 子肝素钠５ ｋＩＵ皮下注射，１次／１２ ｈ，连续３ ｄ，并给予氯 ０．３８５；尸＝０．０００，０．００２）。 吡格雷７５ ｍｇ／ｄ和拜阿司匹林１００ ｍｇ／ａ口服，维持 ２．２组间血浆ｔＰＡ，ＰＡＩ一１和ｖＷＦ抗原水平对比对 １２一ｌ６周，之后以拜阿司匹林１００ ｍｇ／ｄ维持治疗。对 照组与观察组血浆ｔＰＡ，ＰＡＩ一１和ｖｗＦ抗原水平对比， 观察组患者均给予常规对症、支持治疗。 人院第１天和第７天差异均有显著性，见表２；ＰＴＡＳ组 １．４标本采集与保存采集患者人院后第１天和第７ 第７天血浆ｖｗＦ抗原水平显著高于ＬＭＨ组和ＡＳＰ组， 天早晨７：００空腹静脉血标本２ ｍＬ，１ ｈ内离心（３ ０００ 三指标水平均较第１天升高，见表３；以患者治疗后抗原 ｒ／ｍｉｎ，１０ ｍｉｎ，２０℃）分离血浆，取上层血浆分装入０．５ 水平变化量为数据作亚组间对比，ＰＴＡＳ组与ＬＭＨ组、 ｍＬ ＥＰ管，按采集日期先后编号，放人低温冰箱 ＡＳＰ组相比均差异有显著性，见表４。 一７０℃保存待检。 １．５检测仪器、试剂及方法仪器：Ｂｅｃｋｍｅｎ恒温离 表２入院第１天和第７天两组血浆ｔＰＡ，ＰＡｌ一１ 和ｖＷＦ抗原水平 ±ｓ 心机；酶标仪（Ｂｉｏ—ＲＡＤ５５０）；试剂：ＥＬＩＳＡ试剂盒购 自上海太阳生物技术有限公司；方法：严格按照试剂盒 对照组（ｎ＝９８） 观察组（ｎ＝９６） 项目— 使用说明书，水浴复溶待测样品，以双抗夹心酶联免疫 第ｌ天 第７天 吸附法检测血浆ｖＷＦ、ｔＰＡ及ＰＡｌ一１抗原浓度，实验 操作严格按照试剂盒使用说明进行，在酶标仪上测定 各孑Ｌ ４９２ ｎｍ吸光值，利用同次检测的标准点数据建立 标准方程，计算样品各目标抗原含量。 与对照组相比Ｐ＜０．０５ 表３入院第１天和第７天三亚组血浆ｔＰＡ，ＰＡＩ一１和ｖｗＦ抗原水平 ±ｓ 与ＰＴＡＳ亚组同时间点该指标水平对比Ｐ＜０．０５ 表４三个亚组患者血浆第７天ｔＰＡ、ＰＡｌ一１和ｖＷＦ 脑动脉粥样性狭窄造成脑梗死主要机制为粥样硬 抗原水平较第１天变化量 ±ｓ 化斑块表面脱落造成小血管栓塞及狭窄血管局部血栓 形成 ，脑血管ＰＴＡＳ可以直接扩张狭窄的动脉，迅速 改善缺血脑组织血流供应。对进行脑血管ＰＴＡＳ治疗的 患者联合应用抗凝和抗血小板治疗为专家共识ｕ “ 。 表中各指标变化量由第７天水平减去第１天水平的差值统计得 本研究中对ＰＴＡＳ组患者给予联合抗凝及抗血小板治 出；负值表示后一时间点的检测值低于前一时间点。与ＰＴＡＳ亚组 疗，并将其治疗前后血浆ｔＰＡ，ＰＡＩ一１，ｖｗＦ抗原水平变 相比 Ｐ＜０．０５，△Ｐ＜０．０ｌ 化与采用单纯药物治疗者进行比较，即可观察本疗法相 ３讨论 对于后者对患者体内纤溶活性的不同影响。 ｔＰＡ和ＰＡＩ一１是人体内最重要的一对血液纤溶 本研究发现，人院第７天时，ＰＴＡＳ组ｖＷＦ抗原水 活性调节物，其含量异常可致纤溶活性低下，ｖＷＦ可促 平显著高于ＬＭＨ和ＡＳＰ亚组（Ｐ＜０．０５），说明介入治 进凝血过程，血浆ｔＰＡ，ＰＡＩ一１，ｖｗＦ抗原水平升高在 疗对血管内皮损伤重于单纯药物治疗；以每例研究对 大多数动脉粥样硬化性脑梗死的患者中均是独立危险 象两时间点所测抗原水平的差值进行亚组间比较后发 因素 。三者的血浆含量受多种生理、病理条件影 现，ＰＴＡＳ组血浆ｔＰＡ抗原水平的升高显著高于ＡＳＰ组 响，本研究严格排除了患有感染、血液病等可能干扰抗 （Ｐ＜０．００１）和ＬＭＨ组（Ｐ＜０．０５），ＰＡＩ一１水平的升 原检测的疾病的患者，并且平衡了对照组与观察组年 高显著低于后两者（Ｐ＜０．０５），血浆ｖＷＦ水平的升高 龄、性别、血型、采血时间等基线条件。 显著高于后两者（Ｐ＜０．００１），说明行ＰＴＡＳ联合抗凝 ・５４２・ 广东医学２００９年４月第３０卷第４期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｍｃａｌ，ｌｏｕｒｎａｌ Ａｐｔ．２００９，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．４ 脉粥样硬化性病变的相关性分析［Ｊ］．中华内科杂志，２００６， ４５（９）：７４４—７４７． 及抗血小板治疗的患者，血液纤溶活性高于单纯药物 治疗者。再发血栓形成是介入治疗的重要并发症之 一，采用本疗法的患者治疗后急性期内血液纤溶活性 【５］Ｗａｒｆａｒｉｎ—Ａｓｐｉｒｉｎ Ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉｌ Ｄｉｓｅａｓｅ（ＷＡＳＩＤ）ａ Ｔｒｉａｌ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ．Ｄｅｓｉｇｎ，ｐｒｏｇｒｅｓｓ ａｎｄ ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ ｏｆ ａ ｄｏｕｂｌｅ— 的降低较单纯药物治疗者轻微，有利于降低此并发症 风险，ｖＷＦ水平较高则是不利因素。 ｂｌｉｎｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｗａｒｆａｒｉｎ ｖｅｒｓｕｓ ａｓｐｉｉｎ ｒｆｏｒ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｒ— ｔｅｒｉａｌ ｓｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，２００３，２２（２）：１０６—１１７． 本研究结果从血液学检测角度提示脑血管ＰＴＡＳ 联合抗凝及抗血小板治疗急性动脉粥样硬化性脑梗死 安全有效，动脉粥样硬化性脑梗死急性期患者采取本 ［６］ＣＯＯＮＥＹ Ｍ Ｔ，ＤＵＤＩＮＡ Ａ Ｌ，ＯＣＡＬＬＡＧＨＡＮ Ｐ，ｅｔ １ａ．ｖｏｎ Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ Ｆａｃｔｏｒ ｉｎ ＣＨＤ ａｎｄ Ｓｔｒｏｋｅ：Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ａｎｄ Ｔｈｅｒａ— ｐｅｕｔｉｃ Ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｃｕｒｔ Ｔｒｅａｔ Ｏｐｔｉｏｎｓ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｍｅｄ， ２ｃ ，９（３）：１８０—１９０． 疗法可能比单纯抗血小板或抗凝治疗更有利于维护患 者体内较高纤溶活性，在治疗过程中如能减轻血管内 皮损害，与单纯采用抗凝或抗血小板治疗相比，选择脑 血管ＰＴＡＳ联合抗凝及抗血小板治疗可能更有利于预 防患者急性期再发血栓形成。 参考文献 ［１］ＢＯＳＥ Ａ，ＨＡＲＴＭＡＮＮ Ｍ，ＨＥＮＫＥＳ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ａ ｎｏｖｅｌ ｓｅｌｆ—ｅｘ— ｐａｎｄｉｎｇ，ｎｉｔｉｎｏｌ ｓｔｅｎｔ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌｌｙ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｔｈｅｒｏ— ［７］高天理，张茁，温绍君，等．短暂性脑缺血发作血发作和脑梗 死患者血浆ｖＷＦ、ｔ ＰＡ和ＰＡｌ一１变化的临床对照研究［Ｊ］． 北京医学，２００４，２６（２）：８６—８ ９Ｊ ． ［８］ＷＯＮＧ Ｋ Ｓ，ＬＩ Ｈ，ＣＨＡＮ Ｙ Ｌ，ｅｔ １ａ．Ｕｓｅ ｏｆｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｔｏ ｐｒｅｄｉｃｔ ｏｌｌｔｃｏｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉｌ ｌａａｒｇｅ——ａｒｔｅｒｙ ｏｃｃｌｕ－ ｓｉｒｅ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０００，３１（１１）：２ ６４１—２ ６４７． ［９］ 黄山，黄家星，黄一宁，等．动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄 梗死的发病机制［Ｊ］．中华神经科杂志，２００３，３６（２）：１５５— １５７． ｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｓｔｅｎｏｓｅｓ：ｔｈｅ Ｗｉｎｓｐａｎ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００７，３８（５）： １ ５３ｌ—ｌ ５３７． ［１０］ＪＩＡＮＧ Ｗ Ｊ，ＤＵ Ｂ，ＬＥＵＮＧ Ｔ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉｌ ａｓｔｅｎｏｓｉｓ：ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｒｏｍ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｓｔｅｎｔ ｐｌａｃｅ． ［２］刘新峰，李宝民，李生，等．症状性椎基底动脉狭窄患者经皮 血管内支架成形术治疗的观察［Ｊ］．中华老年心血管病杂志， ２００７，９（３）：１７７—１８０． ｍｅｉｒｔ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００７，２４３（１）：１８８—１９７． ［１１］中华内科杂志编辑委员会．低分子量肝素在脑血管疾病中应 用的专家共识［Ｊ］．中华内科杂志，２００５，４４（１１）：８７４— ８７５． ［３］ 中华神经科学会、中华神经外科学会．各类脑血管疾病的诊断 要点［Ｊ］．中华神经精神科杂志，１９９６，２９（６）：３７９—３８０． ｆ４］ 王桂红，王拥军，何耀，等，血浆同型半胱氨酸水平与脑大动 （收稿日期：２００８—１１—１０编辑：张素文） 宫颈癌远处淋巴结转移 Ｆ—ＦＤＧ ＰＥＴ诊断 价值的探讨 吴德华，朱晓霞，陈龙华 南方医科大学南方医院放疗科（广州５１０５１５） 【摘要】 目的临床应用价值。方法探讨 氟一脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描仪（ Ｆ—ＦＤＧ ＰＥＴ）在宫颈癌远处淋巴结转移的 对拥有完整ｃＴ和 Ｆ—ＦＤＧ ＰＥＴ资料的２３例宫颈癌远处淋巴结转移患者，进行回顾性分 ２３例患者中， Ｆ—ＦＤＧ ＰＥＴ与ｃＴ比较，大体肿瘤体积大小无变 析，并对两种检查方法的结果进行比较。结果化的占５６．５％（１３／２３）、增加的占２６．１％（６／２３）、缩小的占１７．４％（４／２３）。肿瘤数目无变化的占４７．８％（１１／ ２３）、增加的占３０．４％（７／２３）、减少的占２１．８％（５／２３）。 Ｆ—ＦＤＧ ＰＥＴ随访复查与初次检查结果一致的达９５．７％ （２２／２３）。结论 Ｆ—ＦＤＧ ＰＥＴ是宫颈癌远处淋巴结转移诊断及评价预后的重要工具。 【关键词】 宫颈肿瘤；淋巴结转移； Ｆ—ＦＤＧ ＰＥＴ 子宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最 １资料与方法 常见的恶性肿瘤。尽管目前提倡采用综合治疗，但局 部复发和（或）远处转移仍然是宫颈癌的主要死亡原 因。本文回顾性分析我院２３例宫颈癌经综合治疗后 远处淋巴结转移患者，比较ｃＴ及 氟一脱氧葡萄糖正 电子发射断层扫描仪（ Ｆ—ＦＤＧ ＰＥＴ）的临床诊断价 值，旨在探讨 Ｆ—ＦＤＧ ＰＥＴ在宫颈癌远处淋巴结转移 １．１ 一般资料选取我院１９９７年８月至２００５年８月 收治２３例经ＣＴ和 Ｆ—ＦＤＧ ＰＥＴ检查及３个月后复 查，临床确认子宫颈癌综合治疗（手术、放疗、化疗）后 腹主动脉旁及锁骨上等处淋巴结转移的宫颈癌患者， 年龄２９～５３岁，平均年龄４７．９岁。首程治疗前临床 分期（ＦＩＧＯ，１９９８）：Ｉ ｂ期３例，Ⅱｂ期１７例，Ⅲ期３ 例；病理类型：鳞癌２１例，腺癌２例；组织分化：中分化 中的诊断及评价预后临床应用价值。