梅海龙，等．锁定钢板联合结构性植骨治疗肱骨近端三四部分骨折 ・２２１・ ｄｏｉ：１０．１３８１９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—９６７４．２０１４．０３．００６ 锁定钢板联合结构性植骨治疗肱骨 近端三四部分骨折 梅海龙，王志烈，王军海 （荆门市第一人民医院骨科１病区，湖北荆门４４８０００） ［摘要］ 目的：探讨肱骨近端三四部分骨折的治疗方法和疗效。方法：对１６例肱骨近端三四部分骨折利用锁定 钢板治疗，其中７例行结构性植骨，术后早期行功能训练，随访１２～２４个月，平均１８个月，观察骨折愈合情况和肩 关节功能恢复情况。结果：所有骨折均愈合，１５例肩关节功能恢复良好，１例恢复欠佳，随访期末未出现骨折不愈 合、肱骨头缺血坏死以及关节僵硬等并发症。结论：治疗肱骨近端三四部分骨折，可先考虑早期复位内固定，锁定 钢板联合结构性植骨和早期功能训练，疗效满意。 ［关键词］肱骨近端骨折；骨折内固定；结构性植骨 Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｔｈｒｅｅ ｏｒ Ｆｏｕｒ Ｓｅｇｍｅｎｔ Ｐｒｏ￣ｄｍａｌ Ｈｕｍｅｒａｌ Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ Ｌｏｃｋｉｎｇ Ｐｌａｔｅ ａｎｄ Ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ Ｂｏｎｅ Ｇｒａｆｔ ＭＥＩ Ｈａｉ・ｌｏｎｇ，ＷＡＮＧ Ｚｈｉ－ｌｉｅ，ＷＡＮＧ Ｊｕｎ－ｈａｉ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｒｅｎｍｉｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＪｉｎｇｒ￣ｎ， Ｊｉｎｇｍｅｎ，＾ ４８０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｔｈｒｅｅ ｏｒ ｆｏｕｒ ｓｅｇｅｍｅｎｔ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｈｕｍｅｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ａｎｄ ｉｎｖｅｓｉｔｇａｔｅ ｉｔｓ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｉｘｔｅｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｈｒｅｅ ｏｒ ｆｏｕｒ ｓｅｇｅｍｅｎｔ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｈｕｍｅｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｈｔ ｌｏｃｋｉｎｇ ｐｌａｔｅ，ｉｎ ｗｈｉｃｈ ７ ｃａｓｅｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔ．Ｅａｒｌｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ． Ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ １２ ｔｏ ２４ ｍｏｎｔｈｓ，ａｖｅｒａｇｅ １８ ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｈｅａｌｉｎｇ ａｎｄ ｓｈｏｕｌｄｅｒ ｊｏｉｎｔ ｆｎｕｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｈｅａｌｉｎｇ ｉｎ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ ｇｏｏｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｓｈｏｕｌｄｅｒ ｊｏｉｎｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ １５ ｃａｓｅｓ，ｅｘｃｅｐｔ ｏｆｒ ｏｎｅ ｃａｓｅ，ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｓｕｃｈ ｓａ ｎｏｎｕｎｉｏｎ，ｈｕｍｅｒｕｓ ｈｅａｄ ｉｓｃｈｅｍｉｅ ｎｅｃｒｏｓｉｓ，ｓｔｉｆｊｏｉｎｔ Ｗａｓ ｎｏｔ ｆｏｕｎｄ ｕｎｔｉｌ ｔｈｅ ｅｎｄ ｏｆ ｆｏｌｌｏｗ．ｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅａｄｖ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｍａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｆｉ￣ｔｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｆｏｒ ｔｅｒａｔｉｎｇ ｔｈｒｅｅ ｏｒ ｆｏｕｒ ｓｅｇｅｍｅｎｔ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｈｕｍｅｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ａｎｄ ｆｕｒｔｈｅｒ ｌｃｏｋｉｎｇ ｐｌａｔｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｓｔｕｒｃｔｕｒａｌ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔ ａｎｄ ｅａｄｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｃｏｕｌｄ ｐｒｏｖｉｄｅ ｂｅｔｔｅｒ ｅｆｆｃｅｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｐｒｏｘｉｍａｌ ｈｕｍｅｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ；Ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ；Ｓｔｒｕｃｔｒｕａｌ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔ 肱骨近端骨折多见于老年骨质疏松患者，但近 年来由于各种高能量损伤导致的中青年肱骨近端骨 １临床资料 折也并不少见。根据Ｎｅｅｒ分型…，其中的三四部分 １．１ 一般资料 骨折由于损伤重，骨折粉碎，复位固定困难，后期极 本组１６例患者中ｌ５例为闭合性骨折，１例为 易发生骨折不愈合、肱骨头坏死以及关节功能障碍 开放性骨折，其中男７例，女９例，年龄４５—６２岁， 等，预后不理想，临床治疗较棘手。２０１０年５月至 平均５２．６岁，无糖尿病等影响手术的内科疾病。致 ２０１２年１２月，本院利用锁定钢板治疗肱骨近端三 伤原因：摔伤８例，车祸伤３例，高处坠落伤４例，机 四部分骨折１６例，其中７例行结构性植骨，效果满 器伤１例。３例合并肱骨头脱位，无神经血管损伤。 意，报告如下。 根据Ｎｅｅｒ分型…三部分骨折ｌ０例，四部分骨折６ 例。 ［作者简介］ 梅海龙（１９８１一），男，湖北长阳人，主治医师， １．２治疗方法 硕士，研究方向：关节与创伤外科。Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｌｍｅｉ２０００＠１６３． 人院后进行全面体格检查，排除合并头颅和胸 腹部等损伤，常规对患肩行创伤系列ｘ线片检查 梅海龙，等．锁定钢板联合结构性植骨治疗肱骨近端三四部分骨折 ・２２３・ ３讨论 位固定，而不是关节置换。毕竟目前肩关节置换 、 后的功能恢复不如髋膝关节理想。Ｇｅｒｂｅｒ Ｃ等 研 究认为对肱骨近端骨折进行解剖复位内固定术后功 ３．１骨折特点 临床上将肱骨近端位于Ｈａｍ方格内的骨折统 称为肱骨近端骨折，多见于骨质疏松的老年人。但 近年来中青年人由于各种高能量损伤导致的肱骨近 端骨折并不少见，并且部分受伤时合并有肱骨头脱 位。根据Ｎｅｅｒ分型，三四部分骨折是肱骨近端骨折 中较严重的类型。这类骨折受伤时通常肱骨内侧软 能恢复良好，肩关节活动范围较保守治疗显著改善； 虽然肱骨头缺血坏死率显著升高（３５％），但即使后 期发生肱骨头坏死其疼痛发生率也不大，一般只在 影像学上有表现。这与肱骨头为非负重的关节面有 关。因此目前认为切开复位锁定接骨板内固定仍然 是治疗这类骨折的首选，尤其是中青年患者，能复位 组织铰链损伤重，骨折粉碎，术后易发生肱骨头坏 死。Ｂｒｏｏｋｓ ＣＨ等 研究表明旋肱前动脉为肱骨头 的主要供血动脉，旋肱后动脉只供应大结节后部和 肱骨头后下方小部分区域。两个动脉之间有骨内交 通，骨外多条动脉相互交通。但Ｈｅｔｔｒｉｃｈ ＣＭ等 最 新研究表明：旋肱后动脉供应肱骨头６４％，旋肱前 动脉供应３６％。旋肱前动脉对肱骨头内上象限供 血多于旋肱后动脉。Ｈｅｒｔｅｌ Ｒ等 研究发现当肱骨 头内下方内侧骨皮质移位大于２ ｍｌｎ，与肱骨头相连 的内侧皮质小于８ ｍｍ时肱骨头坏死将大大增加。 对于合并肱骨头脱位的外科颈骨折而言，经常内侧 骨皮质移位大于２ Ｉｎｉｎ，因此治疗这类骨折时应充分 认识到后期肱骨头缺血坏死的可能。 ３．２治疗现状 肱骨近端骨折的治疗方法目前报道的很多，如 手法复位、克氏针、髓内钉、锁定钢板、肱骨头置换 等。由于肩部肌肉丰富且韧带肌腱较多，特别是肱 二头肌长头腱嵌插在骨折断端间，或骨折块插入撕 裂肌肉形成的“钮孔”中，手法复位较困难，即使手 法复位后位置尚好也难以维持，另外长时间外固定 易发生关节僵硬、骨质疏松等并发症，最后肩关节 功能严重受限。因此目前主张只要患者一般情况允 许，认为早期手术、早期功能锻炼有利于肩关节功 能恢复。手术内置物包括克氏针、空心螺钉、锁定钢 板、人工肱骨头等，单纯的克氏针和螺钉固定骨折块 不能对骨折断端形成足够的把持力，因此术后的康 复训练将受限制，后期肩关节功能恢复差。而髓内 钉固定大小结节骨折块困难，并且抗旋转差，术中术 后易出现肩关节疼痛和肩袖的损伤，目前主要适用 于低位肱骨外科颈的二部分骨折以及肱骨干骨折的 患者 。肱骨头置换有严格的适应证，仅作为对术 中无法行内固定患者的备用方案，目前认为仅适用 于老年严重骨质疏松的三、四部分骨折，头劈裂或关 节面压缩超过５０％以及超过６个月的慢性脱位 等 ｓ Ｊ，对于中青年主张能行复位固定的尽量选用复 固定的尽量先考虑复位后锁定钢板固定，关节置换 要慎之又慎。 ３．３治疗体会 Ｂｒｏｒｓｏｎ Ｓ等 。。通过综述文献发现对于复杂肱 骨近端骨折发生肱骨头缺血性坏死率高达４％～ ３３％。如何降低这种坏死的发生率？我们认为伤后 早期复位可以去除因脱位的肱骨头、骨折块对旋肱 前后动脉的压迫所导致的肱骨头的血运受阻，复位 操作过程中尽量减少对软组织相连骨块的剥离，尽 量不要大面积剥离骨膜，最大限度地保护血运，对 预防后期骨折不愈合及肱骨头坏死的发生关系重 大。内侧软组织铰链的保护也是减少肱骨头血运破 坏、降低肱骨头坏死的有效方法¨¨。合并脱位的肱 骨外科颈骨折的治疗，首先术中尽可能的达到解剖 复位，术中以肱二头肌间沟为复位的参考标志，对于 肱骨大小转子游离的患者，利用固定在肌腱止点上 的缝合线牵引复位，缝合在钢板上或者利用螺钉固 定，尽量恢复结节间沟的完整性和光滑度，保证后 期肱二头肌长肌腱的正常活动。 在肱骨头内下方内侧皮质不完整的情况下，作 用于肱骨头部的锁定螺钉的头部应力相对增加，发 生螺钉切割肱骨头的机会也随之增加。复位不良及 内侧骨块缺损均会增加内固定的应力，最后出现螺 钉切出和复位锻炼过程中复位的丢失等。当肱骨头 内下方无法获得稳定支撑时需考虑行植骨，本研究 均采用自体髂骨块行结构性植骨－１ ，根据缺损的大 小在骨缺损处植入三面皮质的大块髂骨块后可对缺 损的肱骨内侧提供结构性的支撑，必要时再利用碎 骨块和松质骨填充小的间隙，这样可以使骨折断端 外侧得到坚强固定的同时也使骨折断端内侧得到牢 固的支撑，从而可有效避免术后由于骨折断端内外 侧剪切力不平衡导致的内固定失效，有效地避免了 术后螺钉的穿出、固定失效。骨质嵌顿牢固紧密，术 后不易出现骨质吸收，更有利于术后早期行功能训 练。近年来国外有人使用异体腓骨重建内侧柱，可 ・２２４・ 湖北医药学院学报（Ｊ ＨＢＵＭ） 明显降低术后复位的丢失¨ 。本组１６例患者中有 ７例肱骨头内下方内侧软组织“合页”不完整，缺少 支撑，术中行结构性植骨，随访期末未出现复位丢失 和肱骨头坏死，证实了内侧软组织合页完整的重要 性。对于骨质疏松的老年三四部分骨折患者，应严 格把握肱骨头置换的适应证，特别是三部分骨折和 外翻嵌插型的四部分骨折，我们认为只要术中骨折 块能达到良好复位并有效固定，应先考虑行骨折复 位内固定，给患者一个骨折愈合的机会，即使后期发 生肱骨头坏死，除非疼痛严重影响日常生活，可以先 不考虑关节置换手术。只有那些术中无法复位并有 效内固定的四部分骨折，术前评估内侧软组织活页 不完整，即使术中行结构性植骨等处理后期肱骨头 坏死几率也大的老年骨质疏松患者，才考虑一期人 工肱骨头置换。对于中青年患者，即使是四部分骨 折，可先考虑行骨折复位内固定，］ ］ ］ 而不是关节置换，］ ］关节置换只是内固定无法实施的备用方案。 肱骨近端骨折的治疗目的就是通过手术尽量恢 复关节的正常解剖关系，塑造一个无痛并且有功能 的肩关节。但骨折术后由于瘢痕的形成和关节囊的 挛缩，极易发生肩关节僵硬、功能障碍等并发症。本 组１例患者术后因功能训练时怕疼不积极配合，术 后肩外展功能受限。我们强调术后早期即开始肩关 节被动功能训练，必要时辅助理疗等，有利于肩关节 功能的恢复。 ［参考文献］ Ｎｅｅｒ ＣＳ ２ｎｄ．Ｆｏｕｒ－ｓｅｇｍｅｎｔ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｈｕｍｅｒａｌ［ｍｃｔｕｒｅｓ：ｐｕｒｐｏｓｅ ａｎｄ ｒｅｌｉａｂｌｅ ｕｓｅ［Ｊ］．Ｊ Ｓｈｏｕｌｄｅｒ Ｅｌｂｏｗ Ｓｕｒｇ，２００２，１１（４）：３８９—４００． ［２］ 张长青，苏琰，曾炳芳，等．肱骨近端锁定接骨板治 疗肱骨近端骨折的临床分析及手术技巧［Ｊ］．中华 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ｒｆａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｈｕｍｅｒｕｓ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ｂｒ，２００４，８６（６）：８４８—８５５． Ｂｒｏｒｓｏｎ Ｓ，Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ ＪＶ，Ｆｒｉｅｈ ＬＨ，ｅｔ ａ１．Ｂｅｎｅｆｉｔｓ ａｎｄ ｈａｒｍｓ ｏｆ ｌｏｃｋｉｎｇ ｐｌａｔｅ ｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ ｉｎ ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ （ＯＴＡ Ｔｙｐｅ Ｃ）ｆａｒｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｈｕｍｅｒｕｓ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｉｔｃ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２０１２，４３（７）：９９９—１ ００５． Ｐａｐａｄｏｐｏｕｌｏｓ Ｐ，Ｋａｒａｔａｇｌｉｓ Ｄ，Ｓｔａｖｒｉｄｉｓ ＳＩ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｄ— ｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｈｕｍｅｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ Ｐｈｉｌｏｓ ｐｌａｔｅ［Ｊ］．ｈｊｕｒｙ，２００９，４０ （１２）：１ ２９２一ｌ ２９６． 梅海龙，王志烈，王军海，等．锁定加压钢板联合结构 性植骨治疗股骨远端骨折［Ｊ］．湖北医药学院学报， ２０１２，３１（３）：２４８—２４９． Ｇａｒｄｎｅｒ ＭＪ，Ｂｏｒａｉａｈ Ｓ，Ｈｅｌｆｅｔ ＤＬ，ｃｔ ａ１．Ｉｎｄｉｒｅｃｔ ｍｅｄｉａｌ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｔｒｕｔ ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｆ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｈｕｍｅｒｕｓ ｆｒａｃ・ ｔｕｒｅｓ ｕｓｉｎｇ ａｎ ｅｎｄｏｓｔｅａｌ ｉｍｐｌａｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ， ２００８，２２（３）：１９５—２００． ［收稿日期］２０１３—１２—２５ （本文编辑：曾红丽） １Ｊ３