申报日期：年月日 纳税人识别号（统一社会信用代码）：纳税人名称：应税项(总数量或收入征收征收税（费）所税(费)款所总额、应缴项目品目属期起属期止费人数、原值、面积、缴费基数减除项(允许减除数量税(费)率本期限应应税所速算扣、金额、面计税(费)依或单位税纳税(费)据得率除数积、已安排额额残疾人数等)减免税(费)额本期就补减免本期已缴税(退)税(费)性质(费)额额合计------------------纳税人声明： 我(单位)已知悉本事项相关政策和管理要求.此表填报的内容是真实、完整、可靠的，提交的资料真实、合法、有效。如有虚假内容，愿承担法律责任。 纳税人（签章）： 年 月 日如代理人填报，应填写以下内容兹授权____________为我(单位)税务代理人,代为办理我(单位)此项税务事宜。任何与本报表有关的往来文件都可寄于此人。授权人（签章）：年月日法定代表人（负责人）此栏由税务机关填写财务负责人受理人：受理日期：受理税务机关（盖章）代理人证件类型：证件号码：代理人：代理人联系电话：经办人注：1.根据《中华人民共和国税收征收管理法》的规定，纳税人、扣缴义务人若不如实申报，将承担虚假申报、偷（逃)税的法律责任。 2.本表一式两份,一份纳税人留存,一份税务机关留存。
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