湖南省常德至安化（梅城）段高速公路工程项目
隧道仰拱质检表
承包单位：
***有限公司 ***监理有限公司
合同号： 编 号 ：
施工部位 监理单位
起讫桩号 施工日期 项次 1 2 3 4 年 月 日 检查项目 基底标高( m) 宽度( mm) 仰拱厚度( mm) 砼强度( Mpa) 规定值或允许偏差 年 月 日 检查结果 检验日期 实测数据或检验文件代码 钢筋保护层厚度( mm) 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 监理意见： 年 月 日 监理员或专业监理工程师： 年 月 日
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