为了规范医生用药行为，保障用药安全，防止和纠正大处方、乱用药，切实做到因病施治，合理用药，减轻患者医药费用负担，特制定本办法。
一、成立领导小组 组 长：xxx 副组长：xxx
成 员：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 职责：
1、对临床医生合理用药进行考评。
2、制定合理用药系列规章制度，规范医务人员的用药行为。 3、对医务人员的用药行为进行监督、检查。
4、门诊部负责门诊处方管理，医务科负责病房处方管理。 二、建立制度
按照《病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》和本院《处方管理办法实施细则》，制订医院合理用药规章制度，包括抗菌药物合理使用原则、药物不良反应检测报告制度、合理用药考评细则等制度，作为医院处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识。
三、点评办法
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（一）规定点评范围为在院所有具有处方权的医生，重点点评的是医院内、外科等病区医生的住院医嘱和门诊各科室的用药处方。
（二）规定医院对医生不合理用药处方进行点评，定期公示。 第一、 明确点评办法。
1、组织专人通过医院内部网络适时监控医生开的医嘱、处方，掌握医生用药动态。
2、对门诊处方调剂、临床查房和医嘱用药质控过程中发现的不合理用药情况进行定期点评。每个月随机抽查一天的门诊处方，和一个病区的住院病历，对发现的不合理用药情况进行点评公示。
3、医院将全院每季度住院药品使用金额排名前20位的西药（重点是抗菌药物）和单品种使用金额波动幅度大于30%的药品进行排序统计，重点实施监控。
4、对门、急诊处方中的高费用、高价药品处方、高销量增幅药处方进行综合评估。
5、每季度对存在质量问题的门、急诊处方进行点评分析。 第二、点评内容。 1、无指征使用药物。
2、指征改善后应该停药而未及时停药者。 3、违反联合用药原则。
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4、针对性不强的“大包围”用药处方。
5、无指征超剂量使用药物，不合理使用药物、违反药物配伍禁忌等。
第三、公示方式。
在医院内部采取适当的形式进行通报，教育和警示当事医生及更多的医务人员规范用药行为，提高病历和处方质量。
（三）要求对查房过程中发现的医生不合理用药医嘱进行通报，并提出合理用药意见或建议。
按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范（试行）》的要求，实施三级医师查房制度，在查房过程中对诊疗用药情况进行认真的讨论和审查，对疗效不佳病人及时进行请示或会诊，提出合理用药方案。科主任和病区质量管理小组要适时监测临床用药工作。科主任在医护交接班会上要通报分析本周或近期发现的不合理用药情况，督促本科医护人员加强业务学习，提高诊疗水平，切实作到合理用药。
（四）对住院病历和处方进行专项用药质控。坚持“事前控制，过程维护，结果评价”的原则，重点监控在院运行的病历和处方以及患者提出异议的处方。内容包括：
1、未记录和未说明理由的使用、更换或停止药物。 2、药物选择不正确。 3、无指征联合用药。
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4、超过药典和说明书适应症范围或用法用量。 5、指征改善后应该停药而未及时停药。 6、出现药物不良反应而未记录的用药行为。
（五）对医生合理用药进行综合评分，评分结果与奖金考核挂钩。医院每季度对临床医生合理用药进行综合评价，将其作为医生工作质量考评内容之一，医生用药评价结果直接与奖金考核挂钩，并制定考核办法，评价指标包括：
1、无指征用药情况。 2、抗菌药物合理使用率。 3、联合用药的合理性。
4、药物不良反应报告制度执行情况。 5、药品管理制度执行情况。 6、药物分级使用情况。
7、病历中按规范记录所使用药物情况。 8、处方管理规范执行情况。
四、有关部门在处方管理及药物合理应用中,应做好的工作与要求
（一）医务科要严格执行部门职能，认真做好处方管理及药物合理应用的全面管理。
1、监督、指导医务人员严格落实执行处方管理办法及药物合理应用管理规定等医院管理制度。组织临床质管人员和临床执
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业药师严格审查药物应用指征，及时发现和纠正医务人员不合理用药习惯，减少无适应证或适应证不明确、过度使用、不适当的联合用药的问题。
2、负责组织全院性及督促各科室对医务人员开展处方管理及药物合理应用有关知识的培训与教育工作。
3、定期组织临床质管人员和临床执业药师对住院病历进行监督与检查，对于临床医师在药物应用分级用药、治疗性用药、预防性用药，以及特殊病理、生理状况患者中用药情况，进行检查评分，发现问题，及时通知有关科室和医务人员，并纳入医疗质量考核和绩效考核。
4、定期组织分析、评价全院药物合理应用情况。对于药剂科上报使用数量、金额较大的前10位药物品种进行分析，并对连续多次排在前三名的药物品种予以重点监管，发现有严重违反医院《处方管理办法实施细则》者给予警告直至暂停处方权处理。
（二）药剂科要按照《处方管理办法》，认真履行职责，切实加强药物合理应用的管理。
1、负责全院药物的应用管理，健全完善临床合理使用药物的监控公示和通报制度，即医院单品种用药总量监控公示制度、超量用药预警制度、医师用药情况监控通报制度和医师合理用药评价通报制度。
2、做好全院药物使用情况的分析、及时进行通报和反馈。
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每月/每季度向处方点评领导小组提供全院使用药物前10位、20位的单品种数据信息等有关资料，便于领导小组了解和掌握全院药物使用情况。若发现某种药物在一段时间内使用超出常规，则通过计算机统计排列出使用该药物前10名医生的名字及用量，并在医院周会上予以通告。
3、在医务科的组织下负责全院医务人员处方管理制度及有关药物合理应用知识的培训与教育。
4、负责对门诊处方调剂、临床质量查房和医嘱用药质控过程中发现的不合理用药情况进行登记，及时向有关科室进行反馈并定期向医务科和门诊部进行通报。配合门诊部定期对门诊处方进行检查与考核，及时向医师反馈药物使用情况。督促临床医务人员严格掌握和执行药物应用原则和应用管理制度，对不合理用药者及时提出纠正与改进意见。
5、发挥职能作用，努力开展临床药学服务工作。开展合理用药咨询、药物费用和效益分析；参加临床科室的会诊、查房、病例讨论等业务活动；进行药物剂量调整、临床用药咨询指导。开展新药介绍、编写基本药物应用手册。定期统计分析医院药物使用类型和使用频度，为临床提供药物信息，指导临床合理用药。
6、认真开展药物不良反应监测工作，依法履行报告职责。定期开展药物临床疗效与安全、经济效益的分析工作。
（三）门诊部要严格执行处方管理制度，做好门诊药物合理
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应用与管理。
1、协助门诊各科室做好医护人员有关处方管理及药物合理应用知识的培训与教育。
2、定期组织对门诊处方和门诊病历合理应用药物方面进行监督与检查。采取检查处方、抽查病历等形式，每月对各临床科室落实药物使用原则、分级管理原则、预防使用原则及药物使用情况等方面，进行一次专项检查和考评。将检查考核结果利用季度医院质量分析会进行讲评。
3、加强门诊处方和病历管理，开展处方点评工作。每月/季公示门诊单张金额前10/20名不合理使用药物的处方，指出处方缺陷，促进医生合理用药。将考评结果纳入医疗质量考核和绩效考核。
（四）医院感染管理科负责做好控制院内感染、监控抗生素使用等工作
负责院内感染质控人员要对住院病人抗生素使用情况进行监控，每月/季对感染病人抗生素使用前细菌培养率、住院病人抗生素使用率等进行统计并在院周会上进行通报。
五、实现的目标
通过实行处方点评、用药质控和合理用药评价，提高医生用药水平，保障用药安全。医院建立合理用药制度，形成提倡合理用药的主流方向，医生转变用药观念，自觉规范用药行为。加大
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合理用药监管的力度，降低患者医药费用负担，提高医院信誉，保证医院持续健康发展。
附处方评价表（见后）
处方评价表（样表）
表1 医疗机构名称：
填表人： 序 号 处方日期 年龄 药品品种 （年月日） （岁） （0/1） 抗菌药 注射剂 基本药物（0/1） 品种数 填表日期：
药品通用名数 处方金额 诊 断 1 2 3 4 5 6 7 ┆ 总 计 平 均 A= B= C= D= E= F= G= H= I= J= K= L= % 注：有=1无=0；结果保留小数点后一位。
A:用药品种总数；
B:平均每张处方用药品种数=A/30；
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C:使用抗菌药的处方数； D:抗菌药使用百分率=C/30； E:使用注射剂的处方数； F:注射剂使用百分率=E/30； G:处方基本药物品种总数；
H:基本药物占处方用药的百分率=G/A； I:处方中使用药品通用名总数；
J: 药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K:处方总金额；
L:平均每张处方金额=K/30。 表2 序号 就诊时间 发药交待 处方用药（分钟） 时间（秒） 品种数 实发处方 药品数 标签标示完整的药品数 患者是否了解全部 处方药用法（0/1） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ┆ B= C= D= F= H= 总计 平均 A= 9
% E= G= I= 注：是=1否=0。 A:患者平均就诊时间
B:患者取药时药师平均发药交待时间 C:处方用药品种总数
D:按处方实际调配药品数
E:按处方实际调配药品的百分率=D/C F:标签标示完整的药品数
G:药品标示完整的百分率=F/D
H:能正确回答全部处方药用法的例数 I:患者了解正确用法的百分率=H/30
表3
综合评价指标 每次就诊平均用药品种数 就诊使用抗菌药的百分率 就诊使用注射剂的百分率 基本药物占处方用药的百分率 通用名药品占处方用药的百分率 平均处方金额 平均就诊时间 平均发药交待时间 按处方实际调配药品的百分率 药品标示完整的百分率 患者了解正确用药的百分率 有无本机构处方集和基本药物目录 本机构数 % % % % % 分钟 秒 % % % 有/无 本地区平均数 % % % % % 分钟 秒 % % %
意见： 签名：
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