表
填表时间： 年 月 日 单位：人、平方米、元
纳税人基本情况 纳税人名称 经营 行业 申报 项目 月经 营额 营业 面积 月收 益额 纳税人识别号 费用情况(元) 纳税纳税人人申经营情报 况 雇佣 工商人员水电通讯其他人数 房租 管理地税 合计 工资 费 费 费用 费 调整 项目 经营地点 原月 经营额 原月 收益额 现月 经营额 现月 收益额 纳税人签章： 费用情况(元) 经营营业雇佣工商人员水电通讯其他纳税人行业 面积 人数 房租 管理地税 合计 工资 费 费 费用 经营情费 况 税务机关复核 经办人： 负责人： 税务机关（签章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 说明： 1.本表由申报核定或申请调整定额的定期定额户填报基础信息时使用。 2.申请调整定额的纳税人在表头“申请变更”字样上划钩。
3.自行申报定额的纳税人不必填写“调整项目”的内容，申请调整定额的纳税人不必填写“申报项目”的内容。
4.“纳税人经营情况”空白区域的具体项目及计量单位由县级以上税务机关确定。
5.税务机关应留存本表。
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