填表日期：年月日 缴费单位（个人）名称 法定代表人 税务登记证号 社会保险登记编码 （身份证号） 注 销 原 因 欠 费情况 基本养老保险 合计 小计 单 个位 人 失业保险 基本医疗保险 单 个人 工伤保险 位 小计 单 个人 小 位 生育保险 计 主管税务机关审核意见： 县、区级税务机关审核意见： 经办人： 经办人： 负责人： 负责人： （盖章） 年月曰 （盖章） 年月曰
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