住院病历单项否决为丙级病历的具体内容
一、
令狐文艳
二、 病案首页
基本要求：准确填写各项，不能空项 缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白） 2、传染病漏报
三、
入院记录
基本要求：
1、 2、 3、
24小时内由住院医师完成； 一般项目齐全；
主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；
4、
现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、
诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；
5、
既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范；
6、
体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录；
7、
有专科或重点检查。
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缺陷内容：
1、
缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）
2、 3、 四、
24小时内未完成入院记录 缺初步诊断
首次病程
基本要求：
首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 缺陷内容：
1、
缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
2、 五、
8小时内未完成
病程记录
基本要求：
病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。病程能及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。辅助检查结果异常的处理措施。记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。
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缺陷内容：
1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）
2、缺抢救记录
3、未在6小时内补抢救记录
4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称 5、缺死亡前抢救记录 6、缺交（接）班记录
7、交（接）班记录未在24小时之内完成 8、缺转出（入）记录 9、缺死亡讨论记录
六、
上级医师查房记录
基本要求：
上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不全、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。 缺陷内容：
1、缺主治医师48小时内首次查房记录 2、危重病人缺高职人员查房记录 3、疑难病人缺高职人员查房记录
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4、住院2周以上缺高职人员查房记录
七、
手术病历
基本要求：
手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应有术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。术后：术后首次记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 缺陷内容：
1、择期手术无术前小结 2、中等以上手术无术前讨论
3、开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认
4、缺术前麻醉师查看病人记录 5、缺麻醉记录单 6、缺手术记录
7、特殊情况下由第一助手写手术记录术者未签名 8、手术记录未在术后24小时之内完成
八、
出院记录
基本要求：
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。
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缺陷内容：
1、缺出院（或死亡）记录
2、出院（或死亡）记录24小时内未完成 3、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印
九、
辅助检查
基本要求：
住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
缺陷内容：缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
十、
基本要求及医嘱
字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；
1、
2、 3、
签名要能辨认；
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，
并注明下达时间，应当具体到分钟。 缺陷内容：
1、 2、 3、 4、
病历缺页或不完整； 病历有明显涂改；
摹仿他人或代替他人签名； 医嘱：有涂改
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十一、
知情同意书
基本要求：
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 缺陷内容：
1、
有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名；
2、 3、
有创检查（治疗）缺医师签名；
缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名；
4、 5、 6、
自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名； 放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名； 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗
等）缺有患者签名的同意书；
7、 麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字。
说明：总分100分，≥90分为甲级病历，≥80分为乙级病历， ＜79分为丙级病历。共43项单项否决为丙级病历标准。
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四棉医院
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