胎盘滞留的预防和处理

发表时间：2009-06-19T15:11:10.717Z 来源：《中外健康文摘 》2009年4月第6卷第12期供稿 作者： 王丽娟 王 红[导读] 近年来由于流产、刮宫、剖宫产史及子宫内膜感染等因素增加：本病有上升趋势，其后果不容忽视。

胎盘滞留的预防和处理

王丽娟 王 红 （黑龙江省木兰县妇幼保健院 黑龙江木兰 151900）

【中图分类号】R714.46+2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)12-0075-02

胎盘滞留约占产后出血的20％左右。产后出血病人的生存率与处理所用时间长短成正比。虽然胎盘滞留的诊断与处理并不困难，但及时而准确的诊断与积极正确的处理却与预后关系密切。近年来由于流产、刮宫、剖宫产史及子宫内膜感染等因素增加：本病有上升趋势，其后果不容忽视。

1 胎盘滞留的种类及原因

胎盘多在胎儿娩出后15分钟后娩出，若胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称胎盘滞留。

1.1 胎盘已剥离但不能娩出，如胎盘虽巳剥离但滞留宫内及胎盘嵌顿。此种情况发生于：①压出胎盘的方法不当。②膀胱过度充盈，阻碍胎盘下降。③子宫狭窄环在子宫上段与下段交界处形成，此系由于第三产程过早、过度地揉挤子宫所致。

1.2 胎盘不能完全剥离，见于胎盘粘连与植入，其发生与既往有多次人工流产、宫腔感染，损伤子宫内膜有关，此外妊娠合并子宫肌瘤及畸形子宫等亦为发病诱因。由于底蜕膜发育不良及部分或完全缺失，致使受精卵着床时绒毛附着异常。如绒毛附着于子宫肌层，中间无蜕膜组织，则形成胎盘粘连，绒毛侵入子宫肌层则形成胎盘植入；绒毛侵入深肌层达浆膜层甚至穿透浆膜则形成穿透性胎盘。可引起子宫自发破裂。

2 胎盘滞留的预防与处理

2.1 加强妇女四期卫生宣传及保健工作，做好计划生育，避免反复多次刮宫，防止宫内感染发生。2.2 严格掌握剖宫产指征，减少不必要的子宫疤痕形成。

2.3 助产前应检查膀胱是否充盈。充盈又不能自行排尿者应行导尿，以防因尿潴留使已剥离胎盘滞留宫内。2.4 胎儿娩出后不要急于揉挤子宫或牵拉脐带，以免引起子宫峡部异常收缩，出现痉挛性狭窄环导致胎盘嵌顿。

2.5 胎盘多在胎儿娩出后10分钟内剥离，应严密观察胎盘剥离征象，一且剥离则嘱患者加腹压或助产者经腹壁轻轻按摩子

宫底，出现子宫收缩时，将左手拇指置于宫体前方，其余四指子宫体后方，顺着产道轴将子宫体轻轻向下推，右手牵拉协助胎盘娩出．如牵拉娩出困难，阴道检查出现狭窄环，此时不要刺激子宫，待宫口收缩间期松弛时及时娩出，嵌顿严重者需要在乙醚麻醉下取出。2.6 胎儿娩出后10～15分钟未出现胎盘剥离征象，尤其有流产、刮宫史者应高度怀疑胎盘粘连或植入，临床观察发现第二产程超过10分钟者，产后出血及病率均明显增加。因此，现已不主张等待30分钟后才开始处理，此时可采取如下方法。

2.6.1 人工剥离胎盘 ①如出现活动性出血巳达200ml时，应适时行人工剥离胎盘术，在重新消毒会阴、更换无菌手套及敷料后，右手沿脐带经阴道伸入宫内找到胎盘边缘，手背向宫壁侧，手掌向胎盘母体面，用手指轻轻将胎盘自宫壁分离,整个胎盘剥离后，待子宫收缩时。将手慢慢退出子宫腔,完整取出胎盘。②胎盘娩出后应仔细检查胎盘是否完整,防止副胎盘或手取不全之胎盘小叶残留于宫内,引起出血,如发现有残留应立即寻找遗留部分或择期清宫，术后用宫缩剂与抗生素。③当发现宫壁与胎盘间没有界线或胎盘与子宫壁牢固粘连应考虑胎盘植入。此时决不可强行剥离胎盘,避免用力牵拉脐带和按压子宫以免发生失血、休克、子宫内翻和破裂。更不可分块钳夹胎盘,造成难以制止的出血。

2.6.2 植入胎盘的处理 ①手术疗法：到目前为止植入胎盘治疗仍首选手术疗法，绝大部分病例需子宫切除。保守疗法有继发出血及严重败血症的危险。当胎盘植入深肌层，面积较大以切除子宫为宜。反之，强行剥离胎盘造成大出血，被迫切除子宫，得不尝失，经阴道分娩者由于难以判定植入的面积及深度，如考虑胎盘植入，经大量宫缩剂及宫腔填塞纱布等处理无效时，在补充血容量同时应尽早开腹行子宫切除术。②保守疗法，近年来由于剖宫产率的上升提供了保留子宫的可能性。剖宫产时如发现胎盘植入浅肌层，范围＜5cm×5cm可用弯剪刀（凹面向上）沿植入 灶梭形剪除胎盘，并用刮匙尽可能搔刮干净肌层内残留胎盘组织，创面压迫止血同时用0～1号可吸收8字或褥式间断缝合止血，可保留子宫。此时应注意：a、需用可吸收线且避免过度浸软，以免缝扎断线及结扎不紧而不能止血。B、缝合部位必须准确，在剥离面的静脉血窦开放血管扩张处缝扎。C、缝扎后用灭滴灵100毫升

浸润宫腔,防止感染。阴道分娩后，胎盘植入而出血不多在使用抗生素、宫缩剂严密观察下可采取保守疗法。据报导有胎盘于产后 6天自行娩出而无大出血者。另外，穿透性胎盘不仅是第三产程的并发症，妊娠其间随时可能发生自发性子宫穿孔或破裂，应引起广大妇产科工作者的注意。