编号：
换发《药品经营许可证》申请审查表 （批发、零售连锁）
企 业 名 称（盖章）：
企业申请日期： 年 月 日
江西省食品药品监督管理局制
申 请 人 须 知
1、申请前请阅读《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务；
2、申请人应提交文件、证件的原件和复印件，并对文件、证件、资料的真实性负责。提交的文件、证件、资料应当使用A4纸；
3、申请人应当使用蓝黑墨水钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格（企业基本情况，质量管理机构、分支机构情况）；
4、本表一式四份，所列各项内容填写不下可另附页，省局、设区市局、县（市）局、企业各一份；
5、本表可到江西省食品药品监督管理局网站（网址：www:jxda.gov.cn）“办事指南”栏目下载。
申请人应提交的材料、证件
1、换发《药品经营许可证》申请审查表一式四份；
2、《药品经营许可证》（正副本）、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》原件和复印件；
3、企业法定代表人、负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人的身份证明、职称证书、学历证书、任职文件，执业药师还应提供执业药师资格证书和注册证书，上述证明和证书的原件和复印件。
4、质量管理员岗位任职文件；
5、企业注册地址和仓库地址的产权证，租赁房屋的应提供业主的产权证和租赁协议； 6、仓库平面布置图
。
企 业 基 本 情 况
企业名称 注册地址 1、 仓库地址 2、 是否执有关人员 姓名 学历 专业 职称 业药师 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理 机构负责人 企业类型 建筑总面积（m） 2 注册单位 注册 资本 经营场所（m） 2 仓库面2邮编 常温库（m） 2 阴凉库（m） 2联系电话 验收养护室（m2） 办公场2冷库（m） 3所（m） 积（m） 经营范围 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总数 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用
质量管理机构、分支机构情况
其中执部门 人数 业药师 质量管理组 质量验收组 药品养护组 以上人数 主管药师药师 药士 其它 质量管理、验收、养护人员情况 分支机构情况（填定不下可附页） 企业名称 注册地址 企业负责人
审批、换发情况
设区 市局意见 审批人： 年 月 日（公章） 审查意发证部门意见 见 审核意见 审批意见 经办人： 年 月 日 审批人： 年 月 日（公章） 1、 仓库地址 2、 经营范围 企业负责人 质量管理机构负责人 经营方式 负责人： 年 月 日 企业名称 换发许可证情况 法定代表人 质量负责人 注册地址 许可证编号 有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日 流水号 发证日期
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