姓名 院系 身份证号 家庭地址 联系电话 申 报 理 由 考生号 专业年级 性别 出生年月 入学日期 学生家长签字： 学生： 年 月 日 校医院意见 院系意见 教务处意见 分管校长意见 （如无健康问题此略过） 签章 年 月 日 签章 年 月 日 签章 年 月 日 签章 年 月 日 注：①申请理由务必详细填写。
②经分管校长批准后保留入学资格期限为1年，逾期未报到者视为放弃入学资格。详见《安徽大学本科学生学籍管理规定（修订）》。
③本申报表一式两份，一份留院系存档，一份报教务处。
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