２００９年５月１６护理学报ＪｏｕｍａｌｏｆＮｕ商ｎｇ（Ｃｈｉｎａ）Ｍａｖ．２００９Ｖ０１．１６Ｎｏ．５Ｂ第１６卷第５Ｂ期【综述】人工气道气囊的管理进展刘星综述；李萍审校（中国人民解放军第二炮兵总医院，北京１０００８８）［关键词】人工气道；气囊；最小漏气技术；最小闭合技术；护理【中图分类号】Ｒ４７２【文献标识码】Ａ【文章编号】ｌ００８—９９６９（２００９）０５Ｂ—００１６一０３气管导管一般带有气囊，目的是施行控制呼吸或辅助呼吸时提供无漏气条件，防止呕吐物等沿导管壁与气管壁之间的空隙流入呼吸道…。但气囊内压力过高会对气管黏膜形成压迫，当压力超过气管环和气管黏膜毛细血管正常平均动脉压时，局部黏膜和纤毛出现压迫性缺血，造成缺ｊｌＩＬ性损害，拔管后局部可形成溃疡、瘢痕，严重者造成穿孔１２ｌ。相反，充气不足则导致漏气而敛潮气量损失、误吸等并发症【３ｌ。故合理的气囊管理是人工气道护理的一个重要环节。笔者从对人工气道气囊压力的判断、气囊充气和放气护理、做好囊上滞留物的清除等方面进行综述，现报道如下。１１．１囊压力大小与气管黏膜损害有密切关系：因此，对于气囊压力的监测极其重要。监测方法有很多种，如手估气囊测压法、血压计测定、专用套囊内测压法等。１．２．１监测方法手估气囊测压法操作简便，而在临床中最为常用。但此法凭个人经验和指感来判断气囊充气程度，诸多研究资料表明，手估法测压准确率低…。通常临床医护人员根据经验或说明书的要求注入固定的气量，但不同厂家的气管导管和气囊的材料和质量不一，顺应性和容积各不相同，要达到相同的气囊内压所需的注气量并不相同。有报道显示：手指挥感法和固定注气法均不可靠，气管黏膜受压的压力远远超过气管黏膜毛细灌注压，对气管黏膜损伤极大【ｌ２】。囊内压测定可采用专用套囊压力囊内压力气囊压力的调整自大容量低压套囊问世以计，使用专门的气囊压力表测量囊内的压力，可直接指示出套囊压迫气管擘的压力情况。目前，大多研究者认为使用专用气囊测压表科学性强，精确性高，并有明确的警戒范围，可操作性强１１０１。１．２．２监测时机有研究表明，气囊注气４ｈ后压力开始降低，余气量逐渐减少，因此主张注气４ｈ后检查气囊，补充气量【１３ｌ。有研究认为在反复抽吸气道分泌物后，亦应注意检测气囊压力，及时调整气囊容积，以保持最佳的气囊压力Ｉｌ小。所以套囊内压力常规监测非常重要，尤其是长期气管插管或气管切开的患者。有报道对于收入ＳＩＣＵ治疗的气管插管建立人工气道的危重患者，应该至少每隔４ｈ注气校正１次，使气囊压力在安全范围内，才能防止套囊漏气及相应并发症的发生旧。２气囊充气操作２．１来，人们忽视了套囊内压的监测。关于气管导管气囊内压的大小，有不同观点。过去有学者认为，气囊充气过度，对黏膜产生的压力为２５—３２ｍｍＨｇ（１０．１３３ｍｍＨｇ＝ｋＰａ）时叮造成局部黏膜坏死…。有调查表明为避免长期压迫气管内壁黏膜，防止缺血坏死，气囊充气后压力控制在１８．４ｍｍＨｇ以下，即低于正常的毛细血管渗透压【５１。还有资料表明：气囊压力应小于２５ｍｍＨｇ或保持在１８．４～２２．１ｍｍＨｇ，才能将其对气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围帅ｌ。文献报道，当气管导管套囊内压超过２９．５８ｃｍＨ２０（１０．０９８４０．３０ｃｍＨ２０＝ｋＰａ）时，会使气管黏膜血流开始减少，达到ｃｍＨ２０时，黏膜血流明显减少，黏膜苍白。当气管导管套囊内压在６８－３ｃｍＨｚＯ时，１５ｍｉｎ后气管黏膜可出现明显损伤、部分基膜剥离１９】。目前，大多学者认为：理想的气囊压力为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。可防止气囊对黏膜的压迫性损伤，常用方法目前临床气囊充气常采用最小漏最适宜的气囊压力为１８．红２１．８ｍｍＨｄ姗。１．２气囊压力监测据报道，英国北部、Ｙｏｒｋｓｈｉｒｅ地区ＩＣＵ７５％患者从未检测过其套囊压力，检测过的患者中有６２％其气囊内压力超过正常水平…Ｊ。气［收稿日期】２００８一ｌ乱２４【作者简介】刘星（１９８５一），女，湖北洪湖人。大专学历．护师。【审校人简介】李萍（１９６５一）。女，北京人，本科学历，副主任护师。气技术和最小闭合技术。最小漏气技术是指吸气时有少量气体漏出。方法：将听诊器置于气管处，向气囊内打气，直至听不到漏气声为止，往外抽气０．１ｍｌ／次，直至吸气时听到少量漏气声为止，为最小漏气技术。优点：减少潜在的气道损伤。缺点是易发生误吸，对呼吸机通气有影响。最小闭合技术是指吸气时刚好无气体漏出。方法：将听诊器置于气管处，万方数据第５Ｂ期刘星，等．人工气道气囊的管理进展向气囊内打气，直至听不到漏气声时，抽出０．５ｒＩｌｌ，０．１ｍｌ／次往里打，直至听不到漏气声，为最小闭合技术。此方法不易发生误吸，不影响呼吸机工作；但易发生气道损伤。２．２临床应用最小漏气技术理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为最小封闭压力（ｍｉｎｉｍｕｍｈｅｎｎｅｔｉｃａｌｌｙｓｅａｌｅｄｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＯＰ）。在此基础上再注入Ｏ．２５加．５Ｉｌｌｌ气体，此时的气囊容积为最小封闭容积（ｍｉｎｉｍｕｍｈｅｎｎｅｔｉｃａｌｌｙｓｅａｌｅｄｖｅｓｓｅｌ，ＭＯⅥ。其优点（１）由于确定了气囊ＭＯＰ和ＭＯＶ后，气囊容积一般不需再作调整，所以能保证有效的潮气量，避免了气囊放气时潮气量下降，发生缺氧、通气不足的情况；（２）能维持血氧饱和度的稳定；（３）能维持患者的呼气末正压，避免引起严重的低氧血症；（４）减少患者刺激性咳嗽及痰阻塞发生，减轻患者痛苦与不适；（５）操作方法简单，减少了气囊定时放气一充气的繁琐，减少了并发症的发生ｆ阍。李玲【１６】认为：虽然不需要常规放气一充气，但应根据病情酌情进行非常规性放气和调整，当气道峰值压力明显升高或降低时，为避免气囊压力过高或过低，应将气囊放气，重新充气，寻找ＭＯＰ。有研究发现气囊内压力在２０ｃｍＨ２０以下时，明显增加肺炎的发生，所以应在最小容积阻塞法的基础上，再注气０．５～１Ｉｌｌｌ，使囊内压力升至正常范围旧。３气囊的放气气囊放气的作用：评价气囊漏气情况，清除气囊上方的潴留物，为了让患者发声，评价气囊内气体容量。３．１气囊放气指征过去气管插管多采用的是高压低容套管，传统护理常规中，气囊每４￣６ｈ放气１次，每次３—５ｍｉｎ，可预防充气时间过长压迫气管壁导致并发症。李春岩等【ｌ司对狗行气管切开，并观察气囊压力对其气管黏膜的影响，发现每次充气２ｈ后放气２０ｍｉｎ，气管粘膜上皮损伤程度较轻。同样压力持续时间超过４ｈ，黏膜则出现充血、水肿、坏死。但有关气囊放气的研究结论不一，也有研究者认为气囊不需要定时放气【切。主要理论依据：（１）气囊放气后，ｌｈ内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气５ｍｉｎ就不可能恢复局部血流。（２）对于机械通气条件较高的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，可能引起循环波动，且增加分泌物吸入，诱发低氧血症而不能耐受放气。因此，危重患者往往不能耐受气囊放气。（３）常规的定期气囊放气——充气，往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压力过高的情况。李玲等”ｏｆ研究进一步证实，采用ＭＯＰ技术且不需定时放气，在维持潮气量和Ｓａ０２稳万方数据定等方面均优于定时放气方法，建议临床以ＭＯＰ技术管理气囊，不需要定时放气，但非常规性地放气或调整仍然是十分必要的。３．２清除气囊上方滞留物的方法机械通气时，通过气管导管的气体经过加温、加湿，呼吸道分泌物的吸引清除也要经过此处，给细菌在导管内表面的定植和形成生物被膜提供了适宜的环境；呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的营养物质，利于细菌生物被膜的形成。生物被膜中的细菌既不受宿主免疫机制的作用，又逃避了抗生素的杀灭作用，可能是呼吸机相关性肺炎发病机制中的病原菌又一重要来源【１９１。气囊与声门间的间隙常有大量分泌物潴留，形成一死腔，可能成为隐匿感染灶。而气囊放气时滞留物的清除不彻底，将会造成下呼吸道的感染。目前，已有气管插管具有町冲洗气囊气管功能，但其管径较粗，现大部分仍使用的套管囊上无吸引口，可使用以下方法：放气前先吸净气道一口鼻腔一咽喉部的分泌物，然后由１人用注射器缓慢放气，另１人在放松气囊同时及时吸引渗漏的分泌物闭。由于气囊滞留物中存活的细菌多为耐药菌，即使少量进入肺部也可能导致严重的肺部感染，武淑萍等１７Ｊ认为经鼻置１根引流管于气囊上部，每３０—６０ｍｉｎ冲洗抽吸１次，需注意的是冲洗前一定要调节气囊压力，防止误吸，还可采取简易呼吸囊辅助清除气囊滞留物。师清莲悼１的做法是：在气管插管或气管切开时，在声门与气囊间放一引流管，放置于背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外定时吸出分泌物，切断胃一口咽一下呼吸道逆行感染途径，减少口咽细菌移位定植。气囊间断放气严格清除气囊上滞留物，能有效减少呼吸机相关肺炎的发生，缩短住院时间，降低病死率嘲。４展望综上所述，在气管切开患者的护理中，医护人员应重视气囊压力的监测；目前采用的最小闭合技术及最小漏气技术对气囊进行充气仍会有一些不足，有待进一步的摸索和改进。此外，如何做好囊上滞留物的清除也是值得深入探讨的问题。总之，有效的气囊管理不仅利于患者早日拔除人工气道，减少并发症，同时也有助于提高患者的生活质量，减少经济开支。【参考文献】【１】付春来．气管导管或气切套管套囊压力的测定及意义【Ｊ】．中国急救医学，２００４，２４（５）：３８７．【２】Ｓｗａｉｓｓｌ，Ｂａｄｒａｎ１．ＡｎｅｓｔｈｅｓｉａＡｐｐａｒａｔｕｓ：ＣｕｆｒＭａｔｅ一２，ＥｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌＣｕｆｒＩｎｆｌａｔｏｒａｎｄＰｒｅｓｓｕｒｅＭｏｎｉｔｏｒ【Ｊ】．ＭｉｄｄｌｅＥａｓｔＪＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００３，１７（２）：３１１—３１８．【３】白桂明．人工气道气囊的管理【Ｊ】．基层医学论坛，２００７，ｌｌ（７Ａ）：６２５—６２６．【４】王保国．实用呼吸及治疗学【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００９年５月１８护理学报ＪｏｕｍａｌｏｆＮｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ）Ｍａｙ，２００９Ｖ０１．１６Ｎｏ．５Ｂ第１６卷第５Ｂ期ｌ９９９：８４．【１４】任婵．吸痰对人工气道气囊压力的影响【ＪＪ．广东医学，【５】舍碧霞，李秋萍．气管插管机械通气期间的呼吸管理【Ｊ】．护理学杂志，２００ｌ，１６（３）：１６２．２００７，２８（４）：４．【１５】刘广霞，刘霞．人工气道气囊的护理进展【Ｊ１．新疆医学，２００７．３７（５）：２９３—２９４．【６】陈冬青，周颖，杨秀珍．肺癌术后机械通气患者的气道护理【”齐鲁护理杂志，２００３，９（２）：１４１．【７】武淑萍，赵玉香，康杰．老年呼吸衰竭患者的机械通气并发吸人性肺炎的原因及护理ｌＪ】．护理学杂志，２００３，１８（４）：２５６．【１６】李玲．两种人工气道气囊管理方法的临床效果观察【Ｊ】．南方护理学报，２００５，】２（１）：５—６．【１７】魏宏建．套囊充气方法选择的探讨【Ｊ】．中国呼吸与危重监护杂志，２００６，５（１）：２５．【８】刘英玲，李志刚，刘红玲，等．人工气道管理的护理进展【Ｊ】．中华护理杂志，２００２，３７（７）：５３４．『９１ＶｙａｓＤ，Ｉｎｗｅｒｅ曲ｕＫ，ＰｉｔｔａｉｄＡ．ＭｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆＴｍｃｈｅａｌＴｕｂｅＣｕｆ！ｆＰｒｅｓ８ｕｒｅｉｎＣ＾“ｃａｌＣａｒｅｆＪ１．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２００２。【１８】李春岩，吴淑玉，刘瑞春．气管切开后套管气囊压迫的实验研究【Ｊ】．脑与神经病疾病杂志，１９９９，７（５）：２８９—２９１．ｆ１９】刘大为．危重病学分册ＩＭ】．北京：中国协和医科大学出版社，２０００：６．５７（３）：２７５—２７７．『１０１ＧｒａｎｉａＣ，Ｆ啪ｌｄｏＳ，ＬａｇｕｎａＰ，ｅｔａ１．Ｃｏｎｔｒｏｌ０ｆｔｈｅＥｎｄｏ．【２０】徐莉莉，壬Ｐｒｅｓｓｕｒｅ鹊ａＭｅｔｈｏｄｏｆＰｒｅｖｅｎ“ｎｇＬａｒｙｎ即ｔｍｃｈｅａｌｋｓｉｏｎｓｉｎＣｒｉｔｉｃａｌｌｖＩｌｌＩｎｔｕｂａｌｅｄＰａｔｉｅｎｔｓｔｍｃｈｅａｌＣｕｆｆＢａｌｌｏｏｎ被膜的观察【Ｊ】．中华医院感染学杂志，２似，（１４）：９７９～９８１．志，２００４，ｌ９（５１：７０．辰，杜小玲，等．机械通气患者气管内导管生物【２ｌ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