剖宫产术后子宫瘢痕妊娠36例临床分析

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠36例临床分析

目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的临床特点、鉴别诊断及治疗方法。方法 回顾性分析2009年1月～2014年4月在我院妇产科收治的36例CSP患者的临床资料，选择病灶最大径线≤3cmCSP患者36例，按照治疗方法的不同分为药物+清宫组（26例），给予口服米非司酮片后行清宫术；MTX治疗组（6例），行MTX 1mg/kg单次肌肉注射或50mg病灶局部注射；开腹组（4例），开腹行CSP病灶切除术。比较三组患者的术中出血量、手术时间、治疗后住院时间、血清β-HCG转为正常的时间。结果 药物+清宫术、MTX治疗、开腹术均可用于治疗CSP，应当根据患者具体情况选择治疗方案。结论 药物+清宫组治疗病灶最大径线≤3cm的CSP有效、简便、无需特殊设备、住院时间短、恢复快，值得基层医院推广运用。

标签：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；清宫术；药物；妇科外科手术

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是受精卵或胚胎着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕部位的一种特殊类型的异位妊娠，病灶发生于有剖宫产子宫瘢痕缺损处，位置相当于子宫峡部，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡[1]。现对我院收治的36例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，发现临床处理中常出现的问题，以提高临床医生对CSP的认识及诊疗水平。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2009年1月～2014年1月到我院就诊并住院治疗36例CSP患者的临床资料，平均年龄32.5（23～45）岁，平均孕产次分别为3～6次。全部孕产妇均有子宫下段剖宫产史。其中20例有2次剖宫产史，12例有1次剖宫产史，4例有3次剖宫产史。距离最后一次剖宫产时间6个月～14年，平均为5.5年。根据治疗方法不同，分为药物+清宫组（26例），给予口服米非司酮片后行清宫术；MTX治疗组（6例），行MTX 1mg/kg單次肌肉注射或50mg病灶局部注射；开腹组（4例），开腹行CSP病灶切除术。比较三组患者的术中出血量、手术时间、治疗后住院时间、血清β-HCG转为正常的时间。

1.2诊断 因CSP临床表现无特异性，约有30%的CSP患者无症状，多数患者的表现与其他类型的异位妊娠相似，主诉停经后或人工流产术后或药物流产术后反复阴道出血或者腹痛。临床上主要依靠阴道B超或经腹B超及血清β-HCG水平或MRI诊断，B超或MRI诊断时声像图特点为：①宫内孕囊或胎盘位置低，位于子宫下段前壁峡问切口瘢痕处，有或无胎芽及胎心音搏动；②与子宫切口分界欠清，肌层厚度50d，病灶周围血流信号较丰富，孕囊与切口位置关系密切但无子宫肌层浸润的患者，口服药物后在B超引导下行清宫术。MTX治疗组6例，对B超提示病灶最大直径≤2cm，血β-HCG≤3000U/L，停经时间4cm，B超或MRI提示病灶浸入子宫肌层，人工流产术后或药物流产清宫术后伴有反复阴道出血及阴道出血多的患者开腹行CSP病灶切除术。

1.4随访时间和项目 门诊随访时每周复查血β-HCG，随访至血β-HCG降至正常，每2w复查阴道B超或MRI 1次，观察子宫前壁瘢痕处局部病灶缩小及吸收情况。随访至病灶完全吸收为止，以后每6个月随访1次，总的随访时间为1年半，期间指导患者选择合适的避孕方法。

1.5治愈标准 临床治愈标准为血清β-HCG降至正常，门诊每周随访1次至B超或MRI病灶完全吸收为止，阴道无出血或仅有少量出血。

2结果

2.1临床疗效 药物+清宫组的26例患者均治愈，均未中转开腹，其中1例为带节育器受孕，行药物+清宫术及宫内节育器取出术，术中出血量偏多，约100ml，子宫收缩欠佳，给予促子宫收缩后好转。

MTX治疗组的6例患者均治愈，且6例患者中用药后无恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发或急性肺炎等相应并发症发生。

开腹组4例均治愈，因病灶最大径线>4cm，B超或MRI提示病灶浸入子宫肌层，人工流产术后或药物流产清宫术后伴有反复阴道出血及阴道出血多的患者开腹行CSP病灶切除术，手术直接，病灶切除彻底，治愈率高。

2.2出血量及住院时间的比较 开腹组术中出血量显著多于清宫术、药物组，其次是药物+清宫组，药物组出血量较前二者明显减少。开腹组住院时间较药物+清宫组长，药物+清宫组住院时间较药物组短，三组出血量及住院时间见表1。

36例CSP患者均临床治愈出院，均保留了生育功能。随访过程中5例患者出院时血清β-HCG水平已降至正常，31例患者每周复查血清β-HCG于出院后10～30d降至正常，36例患者于出院后复查B超或MRI于出院后20～30d病灶完全吸收。

3讨论

剖宫产术后子宫疤痕部妊娠是剖宫产术后的一种并发症。从上个世纪50年代以来，剖宫产术式一般都已采用子宫下段术式。子宫下段切口疤痕部妊娠的位置相当于子宫峡部，严格地说它也是一种异位妊娠，故也有学者称之为剖宫产疤痕部的异位妊娠[2]。以往本病在临床上十分罕见，很多病例由于诊断延误，处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂而不得已行子宫切除术。近年来随着剖宫产率的升高CSP的发病率呈上升趋势，有关剖宫产疤痕部妊娠的报道明显增多，迄今美国、中国、英国、德国、法国、意大利、以色列、匈牙利、新加坡等均有报道。目前，人们已逐渐认识到其危险性，如未及时诊断或错误处理，在早期妊娠时可发生严重的阴道流血，甚至子宫疤痕部自发性穿破或刮宫穿孔，至中、晚期妊娠可发生子宫破裂而危及母、儿生命[3]。近数年中，对本病的警惕性已有提高，在诊断及处理方面亦大有改进，特别是保守性处理可使大部分患者的子

宫得以保留，明显改善预后。发生 CSP 的病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产疤痕处的微小裂隙着床而引起[4]。著名的妇产病理学家Benirschk认为，快速的缝合，单层的方法、缝线的质地可能是影响并导致胎盘植人的发生频率很高的原因，虽然目前我们手头没有统计数字可以证实Benirschke的观点，不过我们同意他的意见，单从剖宫产频率的升高还无法解释会有如此之多的CSP，而手术方法的变更可能是一个更重要的因素。

对于CSP患者，最重要的是早期、及时、明确诊断，根据患者的孕周、血清血β-HCG水平、超声以及MRI检查结果实施个体化治疗[5]。降低剖宫产率是预防CSP的关键，而正确诊断和治疗是影响预后的重要因素，CSP的治疗目标应为在妊娠囊破裂出在之前，杀灭胚胎、减少出血并保留患者的生育功能。我院采用药物+清宫术、MTX治疗、开腹术三种方式治疗CSP，根据患者具体情况选择治疗方案，其中药物+清宫组治疗病灶最大径线≤3cm的CSP有效、简便、无需特殊设备、住院时间短、恢复快，值得基层医院推广运用。

参考文献：

[1]de Vaate AJ，Brolmann HA，van der slikke JW，et al.Therepeuticoptions of caesarean scar pregnancy：case series and literature review [J].J Clin Ultrasound，2010，38（2）：75-84.

[2]焦澜舟，向阳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠[J].中华妇产科杂志，2008，43：947-950.

[3]中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志，2012，92：1731-1733.

[4]向陽.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J].中国妇产科临床杂志，2012，13：401-404.

[5]Ozkan S，Caliskan E，Ozeren S，et al.Three-dimensional ultrasonographic diagnosis and hysteroscopic management of aviable cerarean scar ectopic pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol Res，2007，33：873-877.

[6] Jurkovic D，hiuaby K，woelfer B，et al.First trimester diagnosis and management of Pregnaneies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Uitrasound obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

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