空气气腹下腹腔镜手术100例的安全性研究

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中国微创外科杂志 2016 年 12 月第 16 卷第 12 期 Chin J Min Inv Surg，December 2016，Vol. 16. No. 12

•临床论著•

空气气腹下腹腔镜手术100例的安全性研究

彭毅* 莫灿荣①何立锐郑俊城②

(北京大学深圳医院腔镜外科中心，深圳518036)

【摘要】目的探讨空气气腹下腹腔镜手术在腹腔内疾病中的临床应用价值。方法2013年11月~2015年10月我

们对100例采用改良“冲洗吸引泵”体系作为气腹机，将过滤灭菌的空气作为膨腹介质泵入腹内，气腹压维持在（10 ±4) mm

Hg,使用常规腹腔镜设备和操作器械来完成腹腔镜手术操作，术中注意监测末梢微循环状况，观察心率、血压、呼吸、血氧饱和

度（SP02)、呼气末C02分压（PETC02)、术后并发症等指标。结果无中转开腹，97例腹腔镜手术在空气膨腹下顺利完成，

手术操作时间20 ~ 170 min,平均40 min。术中BP、心率、呼吸、SP02、PETC02等平稳，无心肺功能明显异常或血氧饱和度显著 降低情况发生，未见空气栓塞与体内气体燃爆等现象。3例术中主动改用C02气腹来冲洗吸引腹腔内血块、胆汁或胆道减压。 术后住院l~9d,平均3d。无一例切口感染。出院后3个月内门诊随访正常，均痊愈恢复日常生活与工作。结论空气气 腹下腹腔镜手术可安全有效地施行，改良的“冲吸吸引泵”体系兼具膨腹注气机的功能，其简约便携性的补充价值与C02气腹 机、非气腹装置共同形成良好的优势互补。

【关键词】空气气腹；C02气腹；腹腔镜手术

文献标识：A

文章编号=1009 -6604(2016)12 - 1068 -07

doi：10.3969/j. issn. 1009 -6604.2016. 12.003

A Safety Study of 100 Cases of Air Pneumoperitoneum Laparoscopic Surgery

Corresponding author： Peng Yi, E-mail-, pyd>eagle@ aliyun. com【Abstract】

Peng Yi* , Mo Canrong, He Lirui* , etal.* Endoscopic Surgery Center, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China

Objective To investigate the values of air pneumoperitoneum laparoscopic surgery for intra-abdominal diseases.

Methods From November 2013 to October 2015, there were a total of 100 cases of abdominal diseases. By using an improved ‘‘flush and suction pump” system for pneumoperitoneum, the filtered air sterilization for abdominal distention medium was pumped into the abdomen. The laparoscopic surgery was performed with conventional laparoscopic equipments and instruments. The heart rate, bloodpressure (BP) , respiration (R) , blood oxygen saturation ( Sp02) , PETC02 , and postoperative complications were analyzed.

Results

The operations were successfully accomplished in 97 cases. No conversion to open surgery was needed. The operating time was 20 - 170 min (mean, 40 min). During laparoscopic surgery, no significant changes were found in BP, heart rate, R, Sp02 and PETC02 , and no abnormal cardiac and pulmonary functions or significant decrease of blood oxygen saturation. No air embolism or body blasting occurred. In 3 cases, C02 pneumoperitoneum was used actively during the operation to perform the irrigation and suction of blood clot,bile, and decompression of biliary tract. Postoperative hospital stay was 1 - 9 d (mean, 3d). No incisional infection happened. Clinicfollow-up reviews for 3 months showed recovery of normal daily life and working.

Conclusions Air pneumoperitoneum laparoscopic

surgery is safe and feasible. The portable “flush and suction pump” system has both functions of abdominal insufflation and gas injection, having complementary advantages with C02 pneumoperitoneum and gasless apparatus.

【Key Words】 Air pneumoperitoneum; C02 pneumoperitoneum； Laparoscopic surgery

2011年6月~2012年5月我院率先在国内首 次施行12例空气气腹下腹腔镜胆囊切除术

(laparoscopic cholecystectomy’LC) [1'为探讨空气气

腹应用于LC术中的适用性、安全性和临床价值[2]， 2013年7 ~10月我们使用常规腹腔镜器械行空气 气腹下LC 53例，并与同期施行的C02气腹LC 56

* 通讯作者，E-mail:py8eagle@ aliyun. com① ②

（东莞市人民医院普外科，东莞523〇59)（普宁市人民医院普外科，普宁515300)

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例进行比较研究[3]，结果显示空气气腹LC术后大 部分患者无须镇痛处理，视觉模拟疼痛评分低，肩背 痛、腹胀发生少，恶心、呕吐发生率低，消化道恢复排

气快，住院费用少。在验证可安全应用于LC后，我 们继续扩大手术适用病种的范围，2013年11月~ 2015年10月又无选择性地对100例腹内病变施行 空气气腹下腹腔镜手术，同样达到良好的临床预期， 现报道如下。1

临床资料与方法

口服清肠汤一副（番泻叶、木香、陈皮、甘草泡开水

饮服），对需要肠道手术的病人术前口服抗生素3 d，若合并原发性高血压、糖尿病、心律失常等均给予 相应的内科处理，除胆总管手术者外均未留置胃管、 尿管。1.2.1

手术设备与器械使用德国Karl Storz

IMAGE 1 HUB全高清内镜摄像系统+9826NB LED 显示器、Karl Storz SCB-XENON300冷光源，备用 Karl Storz SCB-themoflator 30 L/min 全自动 C02 气 腹机（只用于空气手术时腹内压力的监测），30°腹 1.1

一般资料

本组100例，男43例，女57例。年龄21 ~ 79

岁，平均47岁。胆囊病变76例（B超提示胆囊增大 21例，最大径线130 mm X 49 mm):急性结石性胆囊 炎13例（包括Murphy’s征阳性9例，其中1例为加 拿大籍人，身高1.89 m，体重109 kg, BMI 30.5, 10 年前曾因肥胖行胃减容分流术），胆囊结石急性发

作14例，单纯胆囊结石26例，胆囊结石合并胆总管 结石7例（1例合并梗阻性化脓胆管炎），胆囊息肉 样病变10例，结石性萎缩性胆囊6例。其余24例 包括:肝右叶原发性细胞癌（CT: 37 mm X 36 mm, S8)l 例，肝左叶血管瘤（CT:31 mm X25 mm, S3)l 例，单纯性肝囊肿3例（CT最大径线：165 mm x 143 mm X 112 mm )，多囊肝2例（B超最大径线： 149 mm X 130 mm)，脾囊肿2例（B超最大径线：82 mm X73 mm)，老年性腹股沟直痛4例，女性腹股沟 疝1例，腹股沟斜疝2例，慢性阑尾炎2例，精索静 脉曲张2例，卵巢囊肿1例（B超:91 mm X 87 mm)， 开腹手术后腹腔粘连3例（1例为粘连性肠梗阻）。 合并原发性高血压29例，糖尿病18例，频发房性早 搏三联律1例，心律失常4例，左朿支传导阻滞4 例，陈旧性心肌梗死2例，冠心病11例（心室增大3 例、心肌劳损2例、左室舒张功能减低6例），心脏冠 状动脉植人支架2例，帕金森综合征2例，脑卒中后 遗症1例，慢性阻塞性肺疾病合并肺功能重度障碍1 例，类风湿长期服用激素2例，肝转氨酶明显异常10 例，中度贫血2例（其中1例地中海贫血伴脾大）。上 腹部手术史4例（2例胃大切术后、上消化道穿孔与 外伤探查术后各1例），剖宫产史6例，1例右上肺癌 术后9个月（曾有对侧肺大疱切除、大肠息肉切除 史），1例低血钾引起脑损伤合并双下肢软瘫，1例肾 衰每周血透2次，1例肾移植长期口服免疫抑制剂11 年。术前均向患者详解手术过程并签署手术知情同 意书。患者同意手术方案后，再择期安排手术。1.2方法

术前准备及麻醉同传统LC，手术前一天晚饭后

腔镜，直径 11 mm trocar 1 个，直径 5.5 mm trocar 2 个，Covidien Force FX Electrosurgical Generator _ 频 电刀。空气气腹时使用Reda Instrument Gmbh 5100- Purgator(冲洗吸引泵）+无菌空气的制备[3]。1.2.2手术方法手术在层流手术间施行。将体 位由仰卧位调整为头高脚低30° ~ 40°，左斜15° ~ 40°。手术由2位医生完成，均站在患者左侧，腹腔 镜成像设备及C02气腹机、冷光源、空气注人泵均 放置在患者的右外前上方或足侧上方，空气注人泵 放在术者右侧方，其头部左右上方悬吊显示器。开 放式置鞘气腹法将11 mm trocar置人腹内，其内置 30°腹腔镜，tracar侧管口接通输人气管。气腹压维 持在（10 ±4 ) mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 kPa)，如果 采用二孔或三孔法LC(在剑突下2 cm、右上腹部各 置人5. 5 mm trocar)，可将其中任一■ trocar侧管口与 co2气腹机用管相连可监测气腹压力或者不用。术 者左手持牵引钳，将胆囊颈部牵向外上方，右手持分 离钳撕裂或剪开胆囊颈附近的浆膜;解剖胆囊三角， 直至游离出胆囊管、胆囊动脉再用Hem-0-lok夹闭 胆囊管、胆囊动脉并离断。使用高频电用电钩以电 凝或电切的方式将胆囊从肝床上分离并从脐孔处完 整取出胆囊，在拔除各trocar前挤出腹内残存空气。 皮内用1-0可吸收线缝合脐部切口两层，上盖 5 cm X7 cm 3M切口敷贴结朿手术。其他类型疾病 手术按常规微创方式完成：腹股沟直疝、斜疝采用 自体组织补片进行修补[4 ];脾囊肿、肝囊肿、卵巢 囊肿采用囊肿去顶开窗引流术或囊肿完整剥除 术[5];胆囊结石合并胆总管结石按两镜联合手 术[6'7];肝癌采用所在段沿肿瘤边缘1 cm左右用 超声刀离断剜除；肝血管瘤施行规则性左肝外侧 叶切除（未施吻合器而是借用腔镜缝合技术处理 肝断面）。1.3观察指标

术中监测末梢微循环状况以及心率、血压、呼 吸、血氧饱和度（SP02)、呼气末C02分压（PETC02)、 气腹后腹壁压力大小，术后并发症。

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2结果

100例均顺利完成腹腔镜手术，腹内手术操作

血液内环境所致的“酸化”改变（C02 + H20 = H2C03#H+ +HC03_ )、血流动力学变化、代谢性不 良反应、免疫力被侵袭、促进癌细胞的增殖、侵袭与

转移等有害问题还是显而易见的[12~19]，从而引生出 一门“非气腹腹腔镜技术” [2°'21]，还发明许多腹壁提 拉、牵引、悬吊、气垫装置[22'24]或相应的微创手术操 作器械。当初我们也同这些国内腹腔镜外科创始人 一样，与有关厂家开发出免气腹装置（图1)并在手 术室成功应用，但长期的临床应用表明，这些装置仍 有一定的局限性（腹腔周边暴露欠佳，手术难度增 时间20 ~ 170 min,平均40 min。28例在无腹内压 力数值监测下完成手术。经脐单孔法LC 19例[8'9]， 两孔法LC 13例，余68例采用三孔法完成手术。术 中BP、呼吸、心率、SP02、PETC02平稳，均无紫绀、持 续性低血压及不明原因的心律失常现象，亦无严重 心肺并发症的发生，未见大网膜或腹膜外气肿，也未

见空气栓塞与体内气体燃爆等。术中见胆囊积脓6 例，Mirizzi综合征6例（其中I型4例，n、in型各1 例），分离粘连胆囊破裂结石胆汁漏出11例，迷走 胆管损伤2例后经充分引流痊愈。2例早期病例因 手术时间较长、胆囊区肝创面较大、渗血较多为尽早 结朿手术改用C02气腹冲洗吸引腹内血块或胆汁；1 例LC +胆总管切开取石+T管引流术，术中发现胆 总管内压高并有大量脓性絮状物，术者担心手术时间 长容易发生并发症故主动改用C02气腹完成手术。 1例79岁高龄患者术中血压、脉搏下降，经调整体 位、减量麻醉药、快速补液迅速恢复正常，在证明 与空气气腹无关后，继续采用空气气腹完成手术。 除胆总管手术者外，均于术后次日下床活动并进 食。无须拆线，无一例出现腹部切口感染。术后 住院1 ~9 d，平均3 d，最快术后19 h出院。100 例术后3个月内门诊随访：复查结果均正常，恢复 日常生活与工作。3

讨论

20世纪50年代德国Frangenheim开发了能主 动注气的co2气腹机（co2-pneu)以来，就自动终 结了由手捏皮球建立空气气腹观察体腔病变的历 史，其后Kurt Semm又改进了气腹机的结构，增加电 控功能，在监测注气动态压力的同时还能看到腹内 的静态压力，即能自动补充气体的电子气腹机（0P- PNEU)，当时它只能保证最高达3 L/mm注气速度， 并使手术期间腹内压稳定地维持在设定范围。但该 自动化气腹机仅仅限用于妇科盆腔疾病的观察或简 单的下腹部手术，称之为诊断性腹腔镜术。1987年 法国M〇uret[1°]首创LC以后，治疗性腹腔镜手术即 腹腔镜微创手术便大量应用于临床，气腹机膨腹使 用的介质已全是C02气体，注气速度也提高到了 6 L/min，早期的微创医生和麻醉师对使用C02气体 介质的安全性以及危害程度还是心有余悸的，进行 了大量的动物模型和人体生理学方面的探讨[2'11]， 众多临床研究表明：C02气体能够被动地快速溶人 血循环并引发许多不良的生物学效应，它对腹膜和

大;需要额外购置，不能替代气腹机）[25]以及更严重 的切口疼痛或外科应激反应、腹膜腔的操作空间不 够充分、手术时间明显长于C02气腹[26]，所以临床 上至今仍没有被广泛地接受和使用。上述〇02气 体所致的副损害，仍在被大量改进的麻醉技术和新 式药物的应用所遮蔽或掩盖。近年来，空气作为膨 胀介质已广泛应用于内镜的诊治：内镜医师和外科 腔镜医师已用软式内镜开展了胃、十二指肠、大肠等 治疗性内镜手术，其范畴及难度不断扩大，手术时间 也越来越长。国外实验也证明空气适用于经自然腔 道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)™，这引起我们对空气膨腹介质 临床应用价值的重新思考[2]。通过回顾腹腔镜手 术发展历程并充分地分析空气与C02膨腹的优缺 点以及做好大量筹备与预备应急措施后，我院2011 年6月起在临床上开展12例空气气腹下LC[1]，它 的成功应用使我们重新认识到空气作为膨腹介质并 应用于治疗性腹腔镜手术仍有一定的可行性以及低 成本、便携方便等特点。为探讨空气气腹应用于LC 中的安全性、特点和价值，我们在2013年7 ~ 10月 不受年龄限制、不分病情程度、不加挑选进行53例 空气气腹下LC，并与同期56例C02气腹下LC进 行比较，结论为：空气气腹LC安全可行，简易价廉， 具有减少C02排放，减轻C02膨腹术后并发症的特 点，并具有发展便携式腔镜设备的医疗价值[3]。此 后，我们再扩大临床病种的应用范围，涉及到泌尿、 妇科、胃肠手术并对“冲洗吸引泵”的控制系统做了 改良，放置套管器的方式做了改进，腹内压力检测做 了完善，无菌空气的制备做了加强并严格遵守规范 的手术程序，临床应用100例，现将临床应用的经历 以及建立规范手术的体会分述如下。3.1注气泵的改良

临床上常规使用的C02气腹机大多数是靠气 瓶内的液态C02气体挥发产生的压力，通过机器控 制流速、流量来将其被动地灌人到人体腔内，冲洗吸 引泵没有通电是没有注气功能，只有冲水的作用

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(图2)，因此，在开展此项术式的初期，就像1991年 底我们首次使用Karl Storz公司Seem第2代C02气 腹机那样，在此注气泵前需要一位巡回护士根据手 术医生要求随时开、停机器来注气膨腹。为改变这

种不便，我们自制1个脚踏控制装置（图3):将脚踏 开关焊接在一个插线板的电源上，把呈开启状态的 冲洗吸引泵插头接人到已改装过的插线板孔内，再 通过调换瓶穿刺针上的人、出气通道作为注气机： 500 ml瓶装生理盐水1瓶，抽弃100 ml左右后加人 庆大霉素2 ~3支（8 U/支）+甲硝唑50 ml于瓶内， 3.3腹内压力检测的完善

2011年6月我们首次临床应用该技术6例，是 在没有任何压力监测的情况下完成手术，完全依靠 我们数十年来腔镜手术获得的触摸腹壁手感或眼观 腹内手术空间来决定给气多少。虽然这样能完成一 定数量的手术，但仍觉缺数字感或存在不确定风险， 为此，我们试图采用过水银血压计、电子血压计、中 心静脉压计、氧气瓶压力表来监测腹内压力，虽然可

用但仍显麻烦，最后我们选择使用C02气腹机上的 压力监测功能，即只打开电源开关，接上通向腹内的 将冲洗管针插人盐水瓶中，接硅胶管使注气机泵出 的气体经瓶内生理盐水及抗生素滤过后再通过其针 上的另一出口连接医用吸引管，经脐部trocar向腹 内注气进行膨腹（图4)，手术时术者只须踩动踏板 就可使气泵运转向腹内输人空气。术者可根据腹内 需要的空间大小、压力高低用脚踏控制来向腹内输 人空气。唯一不足的是，该机气泵每分钟注人体内 的气量或总进气量缺乏显示。3.2腹壁穿刺置鞘方式的改进

无论是C02还是空气气腹威胁生命的并发症 是空气栓塞，栓塞发生的最大机率就在Veress气腹 穿刺针盲目向腹内穿刺或置人trocar时戳人实质性 脏器、血管引发多量气体被急速灌人血循环，为此， 我们将临床上经典的“法”™、“半开放式置鞘闭气合腹式气法腹” _针穿刺置鞘气腹 所用的Veress 气腹针弃之不用，改为“开放式戳洞置鞘气腹法” 即：脐上半弧形切开皮肤约12 mm,分离皮下各层组 织，血管钳提起腹直肌前鞘的白色筋膜并用尖刀纵 行切开约10 mm,然后沿已切开的筋膜缘另上1把 巾钳用力向上协同提起筋膜，使其腹壁与大网膜肠 管分开，用弯血管钳尖分离肌层后再朝脐下方戳开 腹膜，这样可避免使用穿刺针（器）刺伤腹内血管的 可能性。术者见一黑洞后再经此孔将一 11 mm trocar轻柔地旋转置人腹内，然后trocar侧管口接上 空气输人管。此时脚踩注气泵控制开关并向腹内少 许注气，见腹部微隆后再向trocar内置人30°腹腔 镜。最后直视下边看腹腔情况边大量注人气体， 从容淡定地完成空气气腹的建立。这样做不仅弃 掉传统Veress针和针刺吸水试验，也没有使用 Hasson穿刺套管装置防止漏气，不仅简化整个气 腹过程，还避免盲穿气腹针所带来的气体直接进 人主血管所致的急性空气栓塞的风险。整个手术 过程中没有发生大网膜气肿、腹膜外气肿，也没有 因严重的漏气而影响手术进行，万一出现有漏气 现象，可用湿纱块堵塞、巾钳夹闭或缝合漏气处的 白色筋膜一针多能解决问题。

硅胶管就可看到空气注人腹内后的压力显示读数， 腹压高于设定压力时还可报警。此时C02气瓶开 关和C02气腹机上的注气控制开关都未打开。根 据100例经验，我们认为借用肋弓或骨盆的支撑作 用，通过改变体位促使内脏下垂，在良好地肌肉松弛 下，只使用低气腹压力（6 ~ 8 mm Hg)就能完成腹腔 镜手术[3°~33](图5 ~7)，若需要使用较高的气腹压 力，则脚控开关采用间歇性充气方法同样能完成手 术。至于压力数据的监测，术者可根据术中的实际 情况，选择压力监测管放置在另一 0.5 mm trocar管 口上，若遇单孔腔镜手术可选择接上Veress气腹针 在单孔处置人或在腹壁另处刺人，这样能够监测到 腹内压力。我们设想将来会指导企业设计生产出更 安全且能自动注气并具有冲洗吸引功能，还可空气 和二氧化碳都兼用的多用途气腹机。3.4无菌空气的制备

在我们开始使用空气腹腔镜手术之前，临床上 传统的LC通过“冲洗吸引泵”灌人腹腔内的冲洗盐 水是没有经过任何灭菌消毒的，但为了确保注人腹 内的空气无菌，我们采用将空气先经过盐水瓶里的 庆大霉素和甲硝唑杀菌滤菌后再注人腹内，以便达 到空气的无菌质量。本组1〇〇例中无一例发生手术 部位的感染。如果仍对这种灭菌方式心存余悸的 话，也可在通人腹内的进气管道上加配一个塑料的 医用空气无菌过滤器（图4)或直接使用手术室中心 供氧系统中的无菌层流空气，这样就可达到与C 0 2 气腹一样的完全无菌效果，但本组未使用。3.5严格遵守规范的手术程序

关于空气下腹腔镜手术的各种副损伤、副作用、 并发症以及防范、处理措施，我们已在多篇报道中反 复论及[1'3]。怎样预防空气栓塞的发生应是第一位 的重要。空气栓塞猫的致死量为20 ~40 ml、狗需要 80 ~ 150 ml,猩猩试验显示45 ~50 ml气体出现心跳 骤停，猪静脉空气栓塞的累积致死量为276 ~ 667

ml，（397 ±105)ml[34]。人的静脉输液微量气泡连续

进人的致死量为2 ml • kgd . min^，进人腹内主血

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管的空气栓塞致死量为5 ml八g( C02为25 m^kg)， 在妇科静脉气栓发生率竟为1 : 64 000 ~ 1: 10 000[11]。通过实践我们认为空气栓塞的发生率 应该不会比C02高，因为C02的气体弥散能力比氧 强25倍加上空气的溶解性又差。尽管气体栓塞发 生率不高但我们仍认为：把患者的生命视为己命，安 全地顺利实施每一台手术还是应该列为首要位置。

当今人类特别注重温室效应，排斥C02滥用，但医 学上仍在使用大量的C02气体进行腔镜手术，毕竟 对人类生存的大气环境造成一些破坏作用，而且对 超声心动图、CT等检查迅速得到确诊，也可经过中 心静脉压监测管抽吸空气气栓、应用多功能呼吸机 以维护、高压氧舱来治疗。因此，我们现在唯一能做 的是严格遵循腹腔镜手术基本原则，并具备腔镜操

作基本功[37]，以确保术中每一位患者的安全。由于 气体栓塞发生率与气腹压力高低、注气速度快慢、手 术时间长短、手术操作部位以及创口面积的大小、呼 吸功能状态及麻醉技术水平、监测手段、应对措施有 关，所以我们在肝胆区手术时通过采用头高足低左 倾体位，大部分患者能在低压气腹状态下完成胆囊 人体也存在明显的血流动力学、呼吸及代谢等方面 的不良影响。目前，人们对空气气腹的认识大多数 有抵触或排斥情绪，思维与观念都还停留在20世纪 初瑞士人 Zollikoffer 等[35)6]的结论中，Zollikoffer 个 人认为：与过滤的空气和氮气相比，co2作为气腹的 注人气体更为合适，因为co2不助燃，经腹膜吸收 后容易从肺排出，co2 —旦进人血管形成气体栓塞， 在治疗方面也比空气或氮气形成的气体栓塞容易。 可是90多年来医疗监测设备的超常发展、麻醉水平 的不断提高、处理医疗突发事件能力大大改善、生命 支持系统更趋完善，现在的手术环境与他们那个时 代早已是今非昔比了。现在我们可以做到过滤后的 空气与C02 —样无菌；低频低温电刀、超声刀、等离 子刀、热能刀等止血设备的使用早已规避了腹内燃 烧、爆炸的可能性，现在全国各地内镜中心胃肠内镜 下切除操作与我们同样使用的是空气，电刀也是同 一型号，本组无一例爆燃事件发生，间接证明在现代 环境中直视下手术应用空气是安全有效的；另外，空 气进人血循环的后果取决于进人的途径、速度、气量 和体位：小量气体人血，可溶解人血液内，不会发生 严重的气体栓塞;若大量气体（>1〇〇 ml)迅速直接 进人静脉，随血流到右心后，因血液变成可压缩的泡 沫状而充满心腔，阻碍静脉血的回流和向肺动脉的 输出，易造成严重的循环障碍。为避免该学者所述 的“〇02直接进人血管形成气体栓塞”等情况发生， 我们采用“开放式戳洞置鞘气腹法”，并改进手术操 作方式避免视野内出现大面积血管开放的机会，提 早预夹可见静脉血管并防止其破口。术中腹压大部 分维持在低压10 mm Hg之下，使腹内压基本处于 不高过中心静脉压力太多，通过随时调整患者的体 位来增大手术空间，以能操作器械为准，不追求大空 间好手术为目的。对于血循环较丰富的肝脏手术， 由于肋弓的支撑作用加上体位的调节，我们在低于 静脉出血压力的情况下完成肝脾组织的部分切除手 术。如果确实发生空气栓塞，不仅术中基本的监控 设备会有反映，还可以通过心前区超声影像、经食管

及肝外胆道手术。同时，我们还进一步细化术中操 作程序，尽量避免发生血管副损伤，在简化手术操作 的基础上，控制时间、速度以尽快结朿手术。由于注 气机控制开关在脚下，术者除做好手术外，还需要时 刻手摸腹壁感触腹壁压力大小、眼观麻醉监控设备 显示的腹内压及血压，并耳听心跳频率或血氧饱和 度监测仪的声响，必要时多向麻醉师询问PET co2， 术者应亲自密切观察患者的生命体征等指标，现阶 段空气气腹腹腔镜手术不适合初学者或技术尚未成 熟者，若术中出现不明原因的血流动力学、呼吸功能 明显改变并伴有紫绀、心律失常、心前区听诊闻及大 水轮音[38]，随之SP02、PETC02进一步改变等情况， 均应优先考虑空气栓塞的可能，应立即停止手术，同 时要将其转为“头低右侧高的体位”（杜伦特法体 痊，图8)，并积极进行相应的应急处理[11'39]。总之，我们借助于现今发达的医疗设备和医学 水平的进步，基本解决了 90年前ZolHkoffer所设置 的不宜使用空气作为膨腹介质的4个前置：①应用 抗生素、细菌过滤器、手术室层流空气使膨腹的空气 达到与C02 —样的无菌效果且杜绝冰冷的C02气 易快速人血扰乱人体内环境的弊病；②术前应用清 肠汤、术时冷光源、低频电刀避免腹内热爆炸的发 生；③“开放式戳洞置鞘气腹法”、腹内空气压力尽 量控制在中心静脉压12 cm H20(1 cm H20 =0.098 kPa)以下、避免快速注气和长时间手术，不留给空 气进人血管的机会；④规范的腔镜操作程序避免可 视大血管的损伤，术中密切监测生命体征，严格杜绝 20世纪初ZolHkoffer所假设“一旦形成气体栓塞” 等问题的出现。本组100例空气气腹下腹腔镜手术 的成功初步表明在临床上是能够安全有效地施行。 它将弥补手术时部分C02气腹机的不足，不仅减少 手术医务人员吸人焦碳化的C0和减少职业性co2 慢性中毒[4°]，还对co2排放大自然减轻地球温室效 应起一■定的积极作用，本方法具有易制备和移动方 便的特点，将引导便携式移动腔镜设备的推出，以利 于微创技术的下乡，造福更多的社会底层人群。

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图1我们研发的免气腹装置图2腹腔镜手术使用的冲洗吸引泵图3自制空气注气泵的脚踏控

制装置图4 改良冲洗吸引泵作为空气的注气装置图5,6低气腹压力下LC压力检测到的数值为6 或7

mmHg图7在空气气腹下行单孔LC

图8杜伦特法体位

淋巴细胞体外生长的影响.中华实验外科杂志，2001，18(3):

参考文献

1

彭毅，莫灿荣，王忠莲.空气气腹下的腹腔镜胆囊切除术.中华 腔镜外科杂志（电子版），2012,5(3) :191 - 199.2

彭毅.重拾“空气”膨腹介质的临床应用价值.中华腔镜外科 杂志（电子版），2011，4(3) :11 -16.3

郑俊城，彭毅，钟立明.空气与二氧化碳气腹腹腔镜胆囊切除 术的比较.中国微创外科杂志，2014,14(5) :389 -392.4

彭毅，赵彦龙，钟立明.自体组织在腹腔镜成人腹股沟疝修补 术中的应用.中国微创外科杂志，2008,8(5) :401 -404.5

彭毅，杨崇毛，钟立明.腹腔镜下脾囊肿的保脾术探讨.中国微 创外科杂志，2010,10(1) :57 -59.6

陈泽波，彭毅，叶秀桃.电视腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石 及置管内引流一例报告.现代外科杂志，1999，5(4) :19 -20.7

周汉新，彭毅，叶建宇.腹腔镜胆总管切开取石及内置引流 管——8

种胆总管探查术后引流的新方法.中国微创外科杂志，

273.

13孟宪瑛，王广义，许淑芬.不同气腹介质对肿瘤细胞体外生长的

影响.中华普通外科杂志，2003，18(8):483 -484.

14吴步初，喇端端，季晓琼.二氧化碳气腹对肿瘤细胞生长和播散

影响的研究.现代诊断与治疗，2004 15(4) :199 -205.

15 Nakada H, Ishida H, Hashimoto D, et al. Influence of different

pneumoperitoneal pressures on tumor cell distribution in rats. Surg Endosc,2005,19(4) ：563 -568.

16 Metzelder M, Kuebler J, Shimotakahara A, et al. C02

pneumoperitoneum increases systemic but not local tumor spread after intraperitoneal murine neuroblastoma spillage in mice. Surg Endosc,2008,22(12) ：2648 -2653.

17王岳萍，喇端端，龙雯晴.腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤对患者

腹膜免疫因子的影响.诊断学理论与实践，2004,8 (4) : 345 - 347.

18汪刘华，陈杰，王道荣.C02气腹促进胃肠道肿瘤侵袭转移的

研究进展•肿瘤研究与临床，2012,24(7) :498 -500.

19吕其君，王崇树，杜江.C02气腹对肿瘤细胞侵袭性影响的研究

进.中国普外基础与临床杂志，2012,19(12) : 1362 - 1367.20王秋生，邓绍庆王沁德.非气腹腹腔镜手术.腹部外科，1995，8

(1) ：16 -17.

21王秋生，邓绍庆李恩宽.非气腹腹腔镜辅助的胃肠手术.普外临

J^,1995,10(5) ：288 -290.

22王秋生，邓绍庆，黄莛庭.自制非气腹装置在腹腔镜外科手术中

的应用.中华外科杂志，1995,33( 1) :15 - 18.

23王秋生，李恩宽，岳勇.非气腹装置的研制及其临床应用.中华

外科杂志，2001，39(4):278 -281.

24王秋生，刘隆，冀涛.非气腹装置的研制与非气腹腹腔镜手

2001,1(6) ：373 -375.

彭毅，何立锐，钟立明.应用传统腔镜器械行经脐单Tmcai•胆 囊切除的体会.中华腔镜外科杂志（电子版），2011，4(6) :439 - 442.9

彭毅，何立锐，钟立明.经脐单切口微型腔镜胆囊切除术与传 统腹腔镜胆囊切除术的比较.中国微创外科杂志，2012,12(1): 14 -17.

10 Mouret P. How I developed laparoscopic cholecystectomy. Ann Acad

Med Singapore, 1996,25 (5) ：744 -747.

11王秋生，张德阳，主译.内镜腹腔镜外科学.北京：中国医药科技

出版社，2001.22 -37.

12郑民华，王褥，季晓琼.腹腔镜手术中不同膨腹气体对肿瘤浸润

•

1074 •

中国微创外科杂志 2016 年 12 月第 16 卷第 12 期 Chin J Min Inv Surg，December 2016，Vol. 16. No. 12

术的临床应用.中国微创外科杂志，2005,5(1) :4S - 50.

25王秋生.非气腹装置的研制与非气腹腹腔镜手术的临床应用研

究.中华腔镜外科杂志（电子版），20〇M (1) :6 -9.

26张晓波，罗艳，阮景德.常规C02气腹与自制腹壁提升器无气

腹LC的随机比较分析.中国内镜杂志，2004,10(6) :58 -60.27

von Delius S, Sager J, Feussner H, et al. Carbon dioxide versus room air for natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES )

and

comparison

with

standard

laparoscopic

pneumoperitoneum. Gastroint Endosc ,2010 ,72 ( 1 ) ： 161 - 169.28王秋生，张庆林.腹腔镜胆囊切除术.国外医学■外科学分册，

1991,18(2) ：89 -92.

29尹耀新，彭毅，叶建宇.半开放置鞘气腹法在腹腔镜手术中的

为，在当今人类特别关注温室效应，排斥C02泛用， 呼唤保护地球，倡导低碳经济之时，与此相悖的是目

前各级医院大量使用C02气体施行腔镜手术。C02 气体作为膨腹介质虽有不助燃、价廉、易吸收、排出 简便等优势，但毕竟对人类生存的大气环境起到一 些破坏作用，而且对人体也存在明显的血流动力学 和呼吸及代谢等方面的不良影响。空气作为膨腹介 质虽有一些弊端，但能否取之所长，避其所短，他在 质疑声中执着地进行研究。本文报道彭毅教授100 例腹腔镜手术安全性研究，结果表明：除3例术中改 应用.中华消化内镜杂志，2003 ,20(3) :19S.

30王秋生.非气腹技术在现代腹腔镜外科中的应用价值.中国微创

外科杂志，2005,5(1) :46 -47.

31严美娟，葛云芬，楼小侃.不同气腹压力对全麻下腹腔镜胆囊切

除术呼吸循环功能的影响.中国内镜杂志，2006,12(4) :370 - 375.

32王秋生.腹腔镜胆囊切除术并发症的发生机制与预防对策.临床

肝胆病杂志，2012，2S(1) :11 -13.

33王金保，王姝媛，王琪.不同气腹压条件下腹腔镜胆囊切除术患

者血流动力学的变化.临床麻醉学杂志，2012,28(2) :163 -165.34张卫兴，胡兵，王爱忠.猪静脉空气栓塞模型的经食管超声心

动图实验研究.中华医学超声杂志（电子版），2006,3(6) :326 - 327.35 Zollikoffer R. Uber Laparoskopie. Schweiz Med Wochenschr, 1924 , 104:264 -272.

36

Gunning JE. The history of laparoscopy. J Reprod Med, 1974,12： 222 -226.

37王秋生.腹腔镜手术基本原则与操作基本功.临床外科杂志，

2007,15(9) ：586 -588.

38陈宇，许笑彬，蔡勤芳，等.全麻下宫-腹腔镜联合手术术中并

发空气栓塞二例.临床麻醉学杂志，2011，27(12) :1250.

39阮小蛟，郑晓风，蒋飞照.气腹下气体栓塞的发生及防治研究进

展.腹腔镜外科杂志，2〇〇9，M(9) :715 -717.

40杜旭芹，郝凤桐.二氧化碳中毒研究进展.中国工业医学杂志，

2010,23(4) ；273 -276.

(收稿日期：2015 -11 -21) (修回日期：2016 -10 -17)

(责任编辑：李贺琼）

编者按彭毅教授1991年底就开始电视腔镜

手术工作，为国内最早从事腹腔镜手术的医生之一。 不仅在20世纪90年代初在国内首先开展腹腔镜胆 囊切除、胆总管取石等手术，而且协助胸外科、泌尿 外科、妇科开展胸腹腔镜手术。25年来，还对一些 腹腔镜手术进行改进，如将自创的“自排式防回缩 胆道内置引流管”用于腹腔镜胆总管切开取石一期 缝合术中，以防胆漏或胆道狭窄。最先开展腹腔镜 下应用自体组织修补成人腹股沟病，经脐单孔腹腔 镜胆囊切除术等（均已在本刊发表，见正文参考文 献4,6 ~9)。在2011年重拾“空气”作为膨腹介质 进行腹腔镜手术（见正文参考文献2)。彭毅教授认

用C02气腹外，其余97例腹腔镜手术均在空气气 腹下顺利完成，术中生命体征平稳，未见空气栓塞与 体内气体燃爆等现象出现。彭毅教授强调的四大要 素是安全实施空气气腹下腹腔镜手术的关键。

用于气腹的气体包括C02、空气、氧、氧化亚氮 (N20)、氩气、氦气，以及上述气体的混合气体。在 腹腔镜技术的早期发展阶段，空气曾广泛用于建立 气腹，大多数腹腔镜手术医师愿意采用C02,是因为 C02的弥散系数高，是机体正常代谢的终末产物，能 很快被机体清除。C02也极易溶于血液和组织中， 且为非燃性气体，发生气体栓塞的危险性最低。但 co2气腹可导致心律失常，因为co2有导致高碳酸 血症的可能性，所以心脏病患者宁可采用N20气 腹。过长的腹腔镜手术操作可因co2潴留而导致 心动过速和酸中毒[1 ~3 ]。因此，彭毅教授重拾空气 作为膨腹介质有其道理。虽有空气栓塞的可能，但 发生率不高，而且通过层层把关，避免其发生。现阶 段空气气腹腹腔镜手术不适合初学者或技术尚未成 熟者。空气气腹有条件的应用，可以作为手术中突 然无co2气体的应急处理，摆脱困境，也有利于无 co2气体的基层医院开展腹腔镜手术。因此，本研 究具有一定的临床价值，但仍需前瞻性对比研究和 大宗病例进一步证实其安全性。自2015年11月编 辑部收到此文后，就空气气腹的安全性问题与彭毅 教授进行长达1年多的多次沟通，经作者补充、修改 后现刊登此文，供同道交流、争鸣。参考文献

1

W. Stephen Eubanks, Lee L. Swanstrom, Nathaniel J. Soper, eds. Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery•王秋生，张阳德，主

译.内镜腹腔镜外科学.北京：中国医药科技出版社,2001.27.2 曹月敏，主编.腹腔镜外科学.石家庄：河北科学技术出版社，

1999.190 -201.3

Michael S. Kavic， Carl J. Levinson, Paul Alan Wetter, eds. Prevention

&

Management

of

Laparoendoscopic

Surgery

Complications.吕新生，主译.腹腔镜手术并发症的预防和处理.长

沙：湖南科学技术出版社，2002. 1 - 5.

执行主编：傅贤波