电视腹腔镜胆囊切除术气腹对高血压病人呼吸循环的影响及处理

微创医学２００７年１０月第２卷第５期　４８７　的开颅血肿清除术创伤大，开颅手术时间长、费用高，血肿清　从某种意义上讲，微创治疗目前尚不能完全代替开颅手术。　除过程中又增加脑的损伤，致术后病死率、致残率增高。如患　微创治疗术野小，有一定的盲目性，若穿刺时未避开脑膜中动　者血肿已经稳定，无活动性出血，且可以配合局麻操作，可考　脉、静脉和脑侧裂血管或者对微创碎吸术的原理不够了解，容　虑采用微创治疗颅内血肿，并辅以尿激酶血肿溶解引流术。　易导致出血增多或新血肿形成，加重神经损害甚至导致死　但对于出血迅速、出血量大、颅内压增高明显、病情危重患者，　亡　Ｊ。碎吸量及首次抽吸应控制，不需要完全强行清除，残留　仍应考虑早期开颅手术治疗，以挽救患者生命为宜。外伤性　部分通过注入尿激酶溶解后引流，可达到治疗目的。尿激酶　颅内血肿微创治疗必须掌握好适应证，病例的选择是获得满　可以安全、有效、彻底的清除脑内残余血肿。手术后需严密观　意疗效的关键。本组选择的均为外伤性亚急性颅内血肿患　察引流情况，如果引流量明显大于术前血肿量，且呈红色血　者。外伤性亚急性颅内血肿是指伤后３　ｄ以后到３周以内的　性，则可能存在新鲜出血，若ＣＴ复查血肿增大，应紧急开颅清　颅内血肿，包括硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿。外　除血肿　ｊ。另外，整个手术中应严格无菌操作，术后应用抗生　份陛亚急性颅内血肿的传统手术方法是在全麻下常规开颅清　素静脉滴注预防感染。　除血肿，但是在临床观察中有相当部分的原发性脑损伤较轻　微创术虽然具有很多的优点，但绝对不是万能的。因此，　的亚急性颅内血肿病人病情相对较稳定或发展较慢，而且血　要求神经外科医生掌握颅脑解剖知识，穿刺时应避开大血管　肿已部分液化，这些为钻孔尿激酶溶解血肿引流提供了较好　和脑功能区，根据伤后损伤类型、血肿出现的缓急和血肿量大　的治疗时间窗，适用于意识清楚或轻度障碍的幕上亚急性颅　小，了解出血来源，有目的选择穿刺点。本组结果显示，应用　内血肿的病人。本组局麻下采用ＣＴ指导对硬膜外（下）血肿　ＣＴ定位微创治疗外伤性亚急性颅内血肿辅以尿激酶血肿溶　选择钻孔引流术，而对脑内血肿选择ＹＬ－１型碎吸针行血肿碎　解引流术，安全有效，操作简便，创伤小。　吸术，并均辅以尿激酶血肿溶解引流术及５—７　ｄ复查ＣＴ，血　肿清除率为９３％一１００％，取得了满意的疗效。根据ＣＴ扫描，　参考文献　微创治疗颅内血肿的疗效除了与手术指征、手术时机的选择　ｌ胡长林，吕涌涛，李志超．颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南　直接相关外，手术的准确定位是手术成功的关键，也直接关系　［ｒａ］．北京：中国协和医科大学出版社，２００３．２７６～２７７．　到术后疗效的好坏。本手术清除血肿时理想的钻孔部位应在　２吕彦锋，田丽芬，韩毅．颅内血肿穿刺引流术临床误区及风险分　血肿的中心位置并尽可能多的清除血肿，但同时最好不要引　析［Ｊ］．世界急危重病医学杂志，２００５，２（２）：６２１．　起新的出血，二者必须兼顾。对于出血量较大、ＣＴ显示中线　３李毅，李刚，王培，等．微创法治疗硬膜外血肿［Ｊ］．遵义医学　明显移位、出现脑疝、脱水药不能纠正的病例，为了尽快解除　院学报，２ｏ０１，２４（３）：２４８～２４９．　颅内高压，解决脑水肿、脑肿胀，应选择开颅手术，尽快清除血　（收稿日期：２００７－０５－０９修回日期：２００７－０７－０２）　肿，减轻占位效应。如此时选择微创治疗将承担较大的风险。　电视腹腔镜胆囊切除术气腹对高血压病人呼吸循环的影响及处理　陈录平　（湖南省郴州市第一人民医院中心医院，郴州市４２３０００）　我院自１９９３年８月开展电视腹腔镜胆囊切除术，至今已　ｋＰａ，有８例舒张压控制在１４．６　ｋＰａ，收缩压均控制在２２．６　ｋＰａ　进行５　０００余例。本文对其中６８例不同程度的高血压患者，　以内。　就二氧化碳气腹后对其呼吸、循环的影响及处理等问题进行　１．２方法术前常规用药及快速静脉诱导插管。异丙酚、卡　初步探讨。　肌宁微泵静注和异氟醚吸人维持。麻醉平稳后向腹腔注入二　１资料与方法　氧化碳１．０—３．０　ｌ／ｒａｉｎ，腹内压维持在ｌ＿５—２．８　ｋＰａ。麻醉期　间均行机控呼吸，潮气量１０—１４　ｍｌ／ｋｇ，频率１４￣／ｍｉｎ。手术　１．１一般资料６８例均为结石性胆囊炎或胆囊息肉患者，其　时间３０—１５０　ｒａｉｎ。为预防或减弱拔管时的心血管反应，我们　中男３０例，女３８例，年龄３２—７９岁，体重４９—９３　ｋｇ。术前心　电检查异常者４５例，ｘ线检查同时伴有左心室肥大者２２例，　给５０岁以上的患者常规进行环甲膜穿刺（１．４％利多卡因和　其中眼底Ⅲ级改变有１３例，Ⅳ级改变有６例。患有慢性肺部　０．２％丁卡因混合液２　ｍＬ）。　疾病者１６例，慢支肺气肿病程达３０年以上者６例，支气管哮　１．３监测指标气道压、分钟通气量和潮气量、无创血压、脉　喘病程达２０年以上者３例。所有病例均在术前对症治疗，最　率、心电和血氧饱和度。　长２周，最短３　ｄ，平均８　ｄ。人手术室前有５０例血压恢复达到　１．４统计学方法计量资料以　±ｓ表示，数据比较采用ｔ检　ＷＨＯ规定的正常人血压标准，有１０例舒张压控制在１３．３３　验。　维普资讯 http://www.cqvip.com ４８８　Ｍｉｎｉｍａｌｌ￣ｌｎｖａｓｈ；ｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．０ｃｔ．２００７．Ｖｏｆ．２．Ｎｏ．５　２结果　高血压病人本身循环系统极不稳定，收缩压升高是由于　大量二氧化碳被吸收入血液，使血液中二氧化碳含量增加，增　伴有慢性肺部疾患的患者，二氧化碳排出有减慢的趋势。　二氧化碳气腹后心率加快，收缩压、舒张压显著升高（Ｐ＜　０．０５）。全组６８例均用异氟醚控制性降压，有ｌ６例异氟醚降　强了心肌收缩力和心排血量，以及骨胳肌血管等收缩所致－】Ｊ。　舒张压的升高可能与二氧化碳气腹后腹内压升高及外周循环　阻力增高有关。为使麻醉维持在一个适当的深度，可以在气　腹前先吸人２％的异氟醚，使血压低于基础血压２．６～３．９　ｋＰａ，气腹后血压不至于过度升高。异氟醚对心脏的抑制作用　压效果不佳，改用硝酸甘油静脉点滴后降压效果较满意。见　表１。　表１气腹后对呼吸循环的影响　（ｎ＝６８，　±ｓ）　轻，主要通过降低总外周阻力而使动脉压下降。老年慢性肺　部疾患的患者，肺顺应性较差，加之气腹后腹内压升高可致膈　肌上抬而引起总肺顺应性下降，应注意气道压力不宜过高　Ｊ。　我们认为可适当增快呼吸频率，增加分钟通气量，从而达到过　度换气，使二氧化碳加快排出。总之，高血压病人行腹腔镜胆　囊切除术应加强术前准备，术中对血压和通气的处理应格外　谨慎，尽量避免出现高二氧化碳血症与因控制呼吸正压过高　与气腹前比Ｐ＜０．０５。　而引起的呼吸道气损伤。　参考文献　气道压力、潮气量在气腹后均发生改变（Ｐ＜０．０５），同时　由于膈肌上抬，使气管导管有滑人一侧主支气管的可能。本　文有２例气腹前肺部听诊无异常，血氧饱和度９９％，气腹后血　氧饱和度持续下降达９０％以下，肺部听诊、胸廊抬举等均不对　称，将导管拔出约２　ｒａｉｎ后恢复正常。　１９８７．９９１．　１刘俊杰，赵　俊主编．现代麻醉学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２刘俊杰，赵俊主编．现代麻醉学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出　（收稿日期：２００７４）６—２０修回日期：２ｏｏ７一Ｄ７－３０）　版社，１９９７．７９８．　３讨论　烫疗配合透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床观察　欧兆强　欧阳建江朱永林钟伟华　（广西壮族自治区柳州市中医院骨三科，柳州市５４５００１）　膝关节骨性关节炎（Ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＯＡ）是临床常见病，烫　疗和关节内注射是治疗该病的常用方法。我们将２００５年６月　至２００６年９月收治的９ｌ例膝ＯＡ患者的治疗结果报告如下。　程度的关节疼痛，上下楼梯、下蹲、跑步、久站时疼痛加重。查　体关节明显肿胀者７Ｏ例，有关节积液者４Ｏ例。ｘ线检查示膝　关节骨端边缘有骨赘形成者３９例，髁间嵴变尖者５２例。按就　诊顺序分为治疗组５Ｏ例和对照组４ｌ例。　１资料与方法　１．１　纳入标准符合以下条件的患者进行透明质酸钠关节　１．４观察项目与评定方法关节疼痛：无关节疼痛者计０　分；关节较疼痛，无活动疼痛者计１分；关节经常疼痛，不影响　腔内注射：①临床诊断符合美国风湿病学会１９９５年推荐的膝　骨性关节炎的分类标准。②使用对乙酰氨基酚但关节肿痛不　能有效缓解（临床指标改善未达有效或显效）者，符合：不能耐　受非甾体抗炎药者；或用１种２周以上，关节肿痛不能有效缓　解者；或治疗有效后复发者。③膝关节活动痛评分２分以上。　１．２诊断标准参照美国风湿病学会推荐的膝关节ＯＡ诊断　标准：①膝关节在就诊之前１个月里大多数日子膝痛；②膝关　节活动时有摩擦响声；③膝关节周围肿胀；④膝关节晨僵小于　３０　ｒａｉｎ；⑤ｘ线片示膝关节骨端边缘有骨赘形成。具备①⑤以　上或①②③④者即可诊断为膝关节ＯＡ…。　１．３一般资料符合以上条件的骨性关节炎患者９１例，男　性３０例，女性６１例，年龄４０～７５岁，双膝关节发病者１８例，　单膝关节发病者７３例；病程最短１个月，最长１年。均有不同　工作者计２分；关节疼痛较严重且影响日常生活工作者计３　分；关节功能：无关节活动受限者计０分；关节活动受限，但不　影响日常生活者计１分；关节活动受限，呈跛行，轻度影响日　常生活者计２分；关节活动障碍，严重影响日常生活者计３　分。　１．５　统计学方法收集的数据采用ＳＰＳＳ１０．０版统计软件进　行统计学分析处理。两组疗效对比的计数资料行）（２检验，计　量资料（评分）采用　±　表示，并进行ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异　具有显著性。　１．６治疗方法对照组：采用关节内注射玻璃酸钠。每周１　次，共持续５周。用山东正大福瑞达制药有限公司生产的透　明质酸钠。患者坐位屈膝９０。，小腿下垂。两侧膝眼（髌骨下　角两旁）内外侧作为穿刺部位，常规消毒穿刺部位，操作者戴　手套，于穿刺点垂直穿刺进入关节腔内，抽吸元血，再注入透