内蒙古中医药 脑转移调强放疗、三维适形或立体定向推量放疗瘤旁正常 组织剂量学变化 ．摘要：目的：通过分析调强放疗（ＩＭＲＴｊ与全脑（ｗＢＲＴ）加三维适形（３Ｄ—ＣＲＴ）或立体定向（ＳＲＴ）推量放疗脑转移肿瘤结果的比较．探 讨３种计划对减少正常脑组织剂量的可行性。方法：选择我院肿瘤科完成ＩＭＲＴ￣疗２０例脑转移患者。将已完成ＩＭＲＴ计划的病例重 新设计全脑＋３Ｄ－ＣＲＴ和ＳＲＴ推量放疗计划，靶区受照物理剂量相同。测量Ｉｙｒｖ剂量体积，分析比较３种技术剂量水平的差异。并通过 ＤＶＨ计算脑组织的各参数进行统计学分析。结果：调强、全脑加三维适形和立体定向计划Ｐｒｖ的ＤＶＨ参数划分为Ｐ１ｖ的Ｄ９９％、 Ｄ９０％、Ｄ１５％、Ｄ１０％）及Ｄ５％区域，≤２个Ｇ‘ｆＶ时ＩＭＲＴ的ＰＩ’Ｖ Ｄ９９％高于３Ｄ—ＣＲＴ与ＳＲＴ计划（Ｐ＜０．０５），Ｄ１５％、Ｄ１０％及Ｄ５％区域无明 显差异（Ｐ＞０．０５ ｏ ２个以上ＧＴＶ的ＩＭＲＴ的 Ｖ Ｄ９９％高于三维适形和立体定向计划（Ｐ＝０．０００），Ｄ１５％、Ｄ１０％及Ｄ５％区域均有差异（ Ｐ＜０．０５），ＩＭＲＴ对１５％、１０％和５％体积的脑组织剂量低于后两者。结论：对脑转移病例全脑放疗加ＧＴＶ推量。选择调强能使亚临床区 获得足够剂量；在ＧＴＶ数目≤２个时可选择调强或全脑加后程适形和立体定向计划进行放疗；在ＧＴＶ数目≥２个时。选择调强同步 加量方式降低脑转移ＧＴＶ周围５％一１５％脑组织的剂量。 关键词：脑转移；ＩＭＲＴ；全脑放疗＋３Ｄ—ＣＲＴ；ＳＲＴ推量放疗 中图分类号：Ｒ７３９．９１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１２）１３—００９４—０２ 脑转移瘤为颅内常见肿瘤，发生率为２０％～４０％，远多于颅 向放疗进行推量计划设计，分次剂量５．６７Ｇｙ／ｆ／ｄ，３天完成，使全 内原发肿瘤…。原发肿瘤主要有肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、消 脑、脑转移灶的物理剂量与ＩＭＲＴ相同。（３）复位：计划完成后进 化道肿瘤以及肾癌。目前放射治疗已成为脑转移瘤最重要的局 行复位，确定中心位置及做好参考点标记。（４）摆位，计划实施： 部治疗手段。但常规放疗的疗效并不满意，局部未控和复发是治 在主治以上医师、物理师和技师参与下完成，在误差允许范围内 疗失败的主要原因，而照射剂量与局部肿瘤未控和复发又密切 开始进行放疗。 相关。传统常规二维全脑放疗由于方法和技术的限制，未能有效 １．４计划设计及评估：要求重新设计的计划与原计划物理剂量相 地将剂量集中到靶区内，靶区剂量难以提高。国内外对于脑部三 同和危及器官受量均在正常耐受范围内。３种计划评估标准： 维放疗研究表明，局部加量放疗较单纯全脑放疗对于脑肿瘤的 ３０Ｇｙ物理剂量覆盖计划靶区ＰＴｖ（全脑）９５％的体积、４７Ｇｖ物理 局控制率有明显的提高【３】。本研究通过分析调强放疗与全脑加三 剂量覆盖脑转移靶区ＧＴｖ １００％的体积。靶区及危及器官剂量： 维适形或立体定向推量放疗脑转移肿瘤结果的比较，探讨３种 脑转移灶４７Ｇｙ，全脑３Ｏ Ｇｙ；常规分割脑干剂量篆５４Ｇｖ，视交叉、 计划对减少正常脑组织剂量的可行性。 １材料与方法 视神经＜５４ Ｇｙ，晶体＜９ Ｇｙ，眼球＜３５Ｇｙ．通过ＤＶＨ计算各参数 进行统计学检验。 １．１入组标准：经病理或细胞学证实的肺癌、乳腺癌和黑色素瘤 ２ 结 果 患者，脑转移为仞治，神志清楚，无严重颅高压引起恶心呕吐，经 ２．１全组３种计划 ｖ Ｄ９９％，Ｄ９５％，Ｄ９０％，Ｄｍｅａｎ，Ｄ１５％， 头颅ＭＲＩ或增强ＣＴ扫描脑转移病灶≤５个；无放疗禁忌症，无 Ｄ１０％，Ｄ５％的比较，调强放疗时 ｖ Ｄ９９％剂量大于全脑＋３Ｄ— 严重心、肺、肝、肾功能障碍。 ＣＲＴ，ＳＲＴ缩野放疗剂量（Ｐ＜０．０５），说明调强放疗计划更符合 １．２病例资料：２００８年７月至２０１０年ｌ０月在我院肿瘤科完成 ３０Ｇｙ物理剂量覆盖计划靶区Ｐ ｒｖ（全脑）９５％体积的计划评估标 ＩＭＲＴ放疗的２Ｏ例脑转移患者（１５例肺癌、３例乳腺癌和２例黑 准。调强放疗时ＰＴＶ Ｄ９５％剂量小于全脑＋ＳＲＴ缩野放疗剂量 色素瘤），男女比例为４：ｌ，年龄４４—８Ｏ岁，中位年龄６２岁，ＫＰＳ （Ｐ＜０．０５）凋强放疗ｆｙｒＶ Ｄ１５％、ＰｒｒＶ Ｄ１０％、ＰＴＶ Ｄ５％小于全 评分为６０—１００分，中位值８０。 脑＋３Ｄ—ＣＲＴ，ＳＲＴ缩野放疗，表明调强放疗减少临床区可以形成 １Ｉ３放射治疗：选择能量为６Ｍｖ－Ｘ线，经过以下儿个步骤来完 的剂量热区（Ｐ＜０．０５）。３种计划Ｄ９０％、 Ｄｍｅａｎ、无明显差异 成：（１）定位：患者仰卧位，双手置于体侧，头颈肩模固定，采用 （Ｐ＞０．０５） Ｐｈｉｌｉｐｓ ＣＴ Ａｕｍ模定位机，扫描范围为头顶至下颌下缘，层距 ２．２将全组患者分成１—２个病灶和３—５个病灶两组，分别对每 ３ｒａｍ，全部病例均作强化ＣＴ扫描并通过网络将患者扫描图像传 组危及器官受量脑组织受照剂量 Ｖ不同指标进行比较。 人计划系统；（２）计划没计：用ＶＡＲＩＡＮ Ｅｘｌｉｐｓｅ治疗计划系统在 ２．３ １—２个病灶 Ｖ的Ｄ９９％，Ｄ９５％，Ｄ９０％，Ｄｍｅａｎ，Ｄ１５％， 统一的窗宽窗位下勾画脑转移病灶和全脑组织，由副高级别的 Ｄ１０％，Ｄ５％的比较，１—２个病灶时除ＰＩ＇Ｖ Ｄ９９％调强放疗较亦表 医师进行靶区审核。本研究将已完成（ＩＭＲＴ）计划的病例分别重 现出比全脑放疗加后程适形或立体定向放疗增加，更符合３０Ｇｙ 新设计（ＷＢＲＴ）＋后程三维适形（３ＤＣＲＴ）和ＷＢＲＴ＋后程立体定 物理剂量覆盖计划靶区 （全脑）９５％体积的计划评估标准 向（ＳＲＴ）放疗计划。调强放疗 Ｖ处方剂量为３０Ｇｙ／１０ｆ，ｆ／ｄ，５ｄ／ （Ｐ＜０．０５）；低剂量区Ｄ５％较全脑＋３Ｄ—ＣＲＴ缩野放疗明显（Ｐ＜ Ｗ，ＧＴＶ处方剂量为４７Ｇｙ／１０ｆ，ｆ／ｄ，５ｄ／ｗ，共两周完成，ＷＢＲＴ剂量 ０．０５），全脑＋ＳＲＴ缩野放疗无明显差异（Ｐ＞０．０５）；其他指标３种 为３０Ｇｙ／１０ｆ，ｆ／ｄ，５ｄ／ｗ，两周完成，对ＧＴＶ分别采用适形和立体定 汁划无明显差异（Ｐ＞０．０５）。 贵州省兴义市人民医院（５５０００４） ２０１２年３月２０日收稿 ２．４ ３—５个病灶ｆｙｒｖ的Ｄ９９％，Ｄ９５％，Ｄ９０％，Ｄｍｅａｎ，Ｄ１５％， Ｄ１０％，Ｄ５％的比较，调强放疗 ｖ Ｄ９９％平均剂量高于全脑＋ ２０１２年第１３期 ９５ ３Ｄ—ＣＲＴ、ＳＲＴ缩野放疗，更符合３０Ｇｖ物理剂量覆盖计划靶区 预后因素很好的了解［５１。 ｖ（全脑）９５％体积的计划评估标准（Ｐ＜０．０５）；同时保证Ｄ９９％一 调强放疗为一种先进的肿瘤放疗技术，在改变束流形状的 Ｄｍｅａｎ的剂量体积，使亚临床区获得足够剂量，（Ｐ＜Ｏ．０５）。调强放 同时还对柬流强度进行调节，更好地把剂量集中到肿瘤靶区，最 疗ＰＴｖ Ｄ１５％、Ｄ１０％、Ｄ５％ｔｊ＇，于全脑放疗加后程适形或立体定 大限度保护瘤旁重要的正常组织和器官［４１。其临床应用潜力非常 向放疗，表明调强放疗减少临床区可以形成的剂量热区（Ｐ＜０．０５） 广泛且在不断扩展。全脑加三维适形或立体定向推量放疗需分 ３ 讨 论 两程，而调强放疗一次调节对Ｇ１Ｖ加量可以避免两程放疗带来 肿瘤的远处转移仍然是肿瘤致死的主要原因，大约有２０％ 的相同区域的剂量叠加，是否可以降低瘤旁组织损伤。本研究发 一４Ｏ％的恶性肿瘤患者发生脑转移［２１，众所周知放射治疗一直是 现３种计划的危及器官组织在正常耐受剂量范围内时ＩＭＲＴ明 脑转移的主要治疗手段，尤其是发生脑干转移时有更多优势和 显减少瘤旁剂量，尤其是３—５个病灶，同时保证Ｄ９９％一Ｄｍｅａｎ 不可替代的作用。恶性肿瘤患者脑转移的发生率呈逐年上升趋 的剂量体积，使亚临床区获得足够剂量，且Ｄ１５％一Ｄ５％均低，减 势，且发生脑转移后若未行治疗，一般多在１—３个月内死亡ｉ１１。 少临床区可以形成的剂量热区。全组病例中ＩＭＲＴ的 Ｖ Ｄ９９％ 其传统的治疗方法主要为单纯全脑放疗、手术、化疗及激素加脱 高于三维适形与立体定向放疗（Ｐ＜０．０５），尤其２个以上ＧＴＶ时 水治疗，但疗效有限，以前单个转移灶首选手术治疗，取得了较 ＩＭＲＴ的 ｖ Ｄ１５％、Ｄ１０％及Ｄ５％区域与后两者均有明显差异 好的疗效，但手术是一种创伤治疗，有较大的局限性及副作用， （Ｐ＜０．０５），表明调强放疗脑组织受照剂量低于后两者。 且不能保证完全切除肿瘤亚临床灶，许多患者不能接受。全脑放 综上说述，对脑转移病例全脑放疗加ＧＴＶ推量，选择调强 疗一直是脑转移的主要治疗手段，其主要目的是缓解症状，并可 能提高靶区的最小剂量，使亚临床区获得足够剂量；在Ｇ１ｖ数 有效地控制微转移灶，近期疗效较好，但远期局控失败率高，生 目≤２个时可选择调强或全脑加后程适形和立体定向计划进行 存期不长，且剂量过大会导致一系列非神经和神经损伤。为避免 放疗；在Ｇ Ⅳ数目ｔ＞２个时，选择调强同步加量方式降低脑转移 引起放射性脑病，放疗剂量不超过４０—４５Ｇｙｔ２Ｊ。肿瘤的控制取 ＧＴＶ周围５％一１５％脑组织的剂量。 决于肿瘤的敏感性、肿瘤的大小等许多因素，亚临床病灶４５～５０ 参考文献 Ｇｙ可能控制＞９０％，显微镜下残存癌需要较高剂量如６０～６５ 【１］许亚萍，马胜林．非小细胞肺癌脑转移治疗现状【Ｊ］．中国肺癌 Ｇｙ，临床检查出的肿瘤则需要更大的剂量［２１，常规全脑放疗往往 杂志，２００７，１０（３）：２５９—２６２． 因剂量偏低达不到肿瘤的致死剂量，导致肿瘤未控或复发。 【２］殷蔚伯，余子豪．肿瘤放射治疗学【Ｍ］．第４版．北京：中国协和 立体定向放疗应用于脑转移癌治疗超过３０年，由于多数转 医科大学出版社，２００７．１２００—１２０６． 移癌在强化ＣＴ和ＭＲＩ扫描影像中轮廓清楚，呈圆形或类圆形， 【３］Ｋａｓｅｄ Ｎ，Ｈｕｎｋｇ Ｋ．Ｇａｍｍａ ｋｎｉｆｅ ｒａｄｉｏｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｂｒａｉｎｓｔｅｍ Ｂｅｔａｓ－ 体积小很适合接受ＳＲＳ／ＳＲＴＨＪＨ治疗。无论是伽玛刀还是ｘ一 ｔａｓｅｓ：ｔｈｅ ＵＣＳＦ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［３３ Ｊ Ｎｅｕｍｏｎｃｏｌ，２００８；８６（２）：１９５－２０５． 刀。二者疗效可能并无显著差别【３１。近十几年来，随着放射治疗技 【４］谷铣之．肿瘤放射治疗学［Ｍ］．北京：北京医科大学中国协和 术的发展，三维适形放射治疗已广泛用于脑转移的治疗，并已证 医科大学联合出版社，１９９３． 实较全脑放疗能够明显提高局控率、改善患者的生存质量 。随 【５］盛巍，陈延条．立体定向放射治疗肺癌脑转移疗效分析ｆＪ】．中 着时间进展脑转移治疗得到很好提高，归功于技术的提高和对 国肿瘤临床，２００４，１１（２）：１３０２１３２ 诊断胆石症不容忽视的一些问题 吴振斌 柴淑芳” 关键词：胆石症；诊断；存在问题 中图分类号：Ｒ５７５．６＋２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１２）１３—００９５—０２ ２００１年元月至２０１ １年元月我院共收治胆石症病人３０３０ 几类情况较为常见。 人次，其中胆结石１６９０人，肝内胆管结石４８０人，肝外胆道结石 １．１无症状型胆石症：也叫隐匿型胆石症，静止型胆石症。这类 ８６０人，这些病人中有２００人在确诊为胆石症之前曾被误诊为 病人多半是在健康检查时发现的，平素无明显症状，很少主动就 其他疾病，误诊时间２个月至１Ｏ年不等，这虽然与一些客观因 诊，直到Ｂ超或其他检查发现时，结 已经很大了。由于我国医 素不无关系，但与临床医生对一些特殊检查结果的过分信赖和 疗条件较差，尤其是农村更为明显，很少或没有进行过普遍的体 对不典型临床表现缺乏足够认识，也是其误诊原因之一，本文将 格检查，这类病人极其容易造成漏诊。 对胆石症诊断中应注意的一些问题加以综述。 １．２过去无胆绞痛发作史：既往有胆绞痛反复发作病史常为诊断 １ 对临床表现不典型病例要有足够重视 胆石症重要依据之一，但有一部分病人第一次发作胆绞痛就是 典型的胆石症诊断并无困难，而有些病例缺乏典型的临床 胆石症引起的，所以在临床诊断时不要有过分要求有胆绞痛发 症状，极容易造成误诊和漏诊。据我院住院病例统计表明，以下 作史。 ’ 陕西省洛南县中医院（７２６１００） ｌ＿３无引起胆石症发作的诱因：一般认为，进餐油腻，生冷食物 陕西省洛南县计生站（７２６１００） 及饮食过饱后可导致胆绞痛发作，我院住院病例中有些病人并 ２０１２年５月２０日收稿 无上述诱因存在而突然发病，这种怕况在门诊诊断时常易误诊。