标区或单位工程：
施工单位：责任人序号未完计划项目施工方监理方建设方计划完成时间未完原因分析填报日期： 年 月 日
对施工进度的影响程度 共 页第 页
补救措施及时间施工方责任人签字：监理方责任人签字：建设方责任人签字：
注：对施工进度的影响程度一栏，填“严重影响”、“有影响”、“没有影响”三个程度。
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