董！堕 ＣＨＩＮＥＳＦ Ｃ（）ＭＭｌｌＮＩ ＴＹ Ｄ ’ｆ， （）ｐ０ 下肢深静脉血栓形成的诊治现状 涡，甚至血流短暂停滞，使瓣膜局部缺氧， 姚世新王平 螺旋ＣＴ静脉造影：螺旋ＣＴ静脉成 像技术作为ＬＤＶＴ的一项检查技术具有 比彩超和下肢静脉造影具有更高优越性， 不仅是无创或微创，而且可以利用其三维 引起白细胞黏附分子表达，白细胞黏附迁 移，促进血栓形成。静脉壁损伤时，内膜 ２５２６００山东临清市人民医院 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２ ０５．０８４ 下层即胶原裸露，或创伤造成静脉内皮及 功能受损害，均可引起多种具有生物活性 物质释放，启动内源性凝血系统，同时静 脉壁电荷改变，导致血小板聚集，黏附，形 成血栓。由于妊娠、产后、术后、创伤、长 成像技术多方位，多角度更直观观察评判 受检者下肢血管，可使病变部位、范围、程 度、侧支和闭塞端得以准确显示。为临床 提供更直观诊断依据，并指导治疗，可以 说是新的“金标准”ｌ４ Ｊ。 此外还有像阻抗体积描记测定，纤维 蛋白降解产物测定，放射性核素检查等 下肢深静脉血栓形成（ＬＤＶＴ）是周 围血管外科的常见病。包括缓解症状，恢 复再通血管，预防血栓衍生和肺栓塞，保 护瓣膜功能。目前国内临床对于下肢深 静脉血栓形成（ＬＤＶＴ）的诊断和治疗缺 期服用避孕药，肿瘤组织裂解产物等外在 因素和Ｖ因子突变，抗凝血酶Ⅲ、蛋白ｃ、 蛋白ｓ先天性缺乏等内在因素使血小板 数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子 乏统一认识，疗效差异较大。临床医生对 于ＬＤＶＴ的了解有限。 流行病学特征和临床表现 １９９２年Ｎｏｒｄｓｔｒｏｍ Ｍ等报道经深静 脉造影证实有症状ＤＶＴ发病率１．６‰， 等，均有助于诊断。 下肢ＤＶＴ的治疗 活性降低导致血管内异常从而形成血栓。 下肢ＤＶＴ的检查与诊断 一溶栓：２０世纪６０年代对髂一股静脉 血栓形成的治疗，多采用肝素全身给药， 然后长期服用抗凝剂的方法。但是血栓 完全消融者仅６％，约９５％的病人演变为 侧肢体突然发生的肿胀疼痛，或伴 浅静脉扩张，都应疑及下肢深静脉血栓形 ２０００年Ｋａｈｎ ＳＲ等报道ＤＶＴ年发病率约 １％。 ，２００３年Ｆｏｗｋｅｓ ＦＪＩ等报道首次 ＤＶＴ年发病率０．５％。 ２１。口前同内尚缺 乏关于ＤＶＴ发病率的准确统计资料。 成（ＬＤＶＴ）。特别是有易发因素存在的 患者。除根据病史、症状体征外，各种实 验室检查或物理仪器检查对明确诊断，提 慢性深静脉功能不全的ＰＴＳ。７０年代后 期，许多学者推荐作血栓切除术。但远期 疗效很差。８０年代，学者们又推荐全身 应用溶栓药物，指出与肝素相比链激酶的 溶栓率高４倍以上。但是溶栓剂也有引 起过敏反应，出血等不良作用。近年来学 供有助于治疗决策的信息非常重要。 彩色超声（Ｄｕｐｌｅｘ）：能够同时检查某 ＬＤＶＴ的后果主要是肺栓塞（ＰＥ）和ＤＶＴ 后综合征（ＰＴＳ）。严重者导致死亡和 著影响生活质量，ＬＤＶＴ多见于大手术或 创伤后，长期卧床，肢体制动，晚期肿痛患 者或明显家族史者。 下肢深静脉 伶形成（ＬＤＶＴ）的临 床表现：①症状：患肢肿胀疼痛，活动后加 段静脉内的血流情况和是否有腔内血栓 存在。杨培等报道彩超诊断ＤＶＴ的准确 率高达９６．７％＿３ Ｊ。Ｃａｐｆｉｎｉ ＪＡ等报道实 时灰阶二维超声和彩色多普勒血流成像 已成为评价ＬＤＶＴ最可靠的技术之一，具 者又提出“经皮导管灌注溶栓术”。其优 点为可将高浓度的药物直接注入血栓内， 明显提高溶栓率，并大大降低用药量从而 有很高的敏感性、特异性和精确性。且具 有无创安全可重复的优点。故目前已成 为诊断下肢ＤＶＴ的首选之一。 血浆Ｄ一二聚体测定：Ｄ—Ｄｉｍｅｒ是 纤溶酶降解交联纤维蛋白的产物，血栓形 降低出血的发生率。如果病人治疗时机 得当，血栓完全溶解率可达８５％～９０％ 重，抬高患肢可缓解。偶可发热，心率加 快。②体征： 柃远端肢体或全肢体肿胀 为主要特点。皮肤多正常或皮温升高，轻 度淤瓶，重症可呈青紫色，皮温降低，皮肤 出现水泡。如影响动脉可出现远端动脉 搏动减弱或消失。ｍ栓发生在小腿肌肉 静脉丛时，吖出现血栓部位压痛。后期 栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静 能保全深静脉瓣膜和小腿肌肉泵的正常 功能，并显著减少ＰＴＳ的发生率 Ｊ。 机械性血栓消融术：近年来在静脉腔 成后Ｄ—Ｄｉｍｅｒ血浆水平升高。临床上可 将其作为诊断血栓形成的标志物之一。 下肢静脉顺行造影：能直接显示静脉 内介入技术基础上，学者们又提出安全有 效的机械． 血栓消融术。主要包括：①超 声溶栓，通过低频高强度超声的机械震 形态作出确定诊断。是ＤＶＴ诊断的“金 动，空化作用等生物学效应，选择性作用 脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等，称为 ＤＶＴ后综合征（ＰＴＳ）。 发病机制与病理变化 标准”。主要ｘ线征象：①闭塞或中断： 深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影，或 出现造影剂在某一平面突然受阻的征象。 于血栓而使之消融。②Ａｍｐｌａｔｚ导管溶 栓，这是一种经皮置入静脉腔内的旋转式 血栓消融导管，可将血栓浸软、切割和溶 解。③Ｏａｓｉｓ导管溶栓，这种特殊设计的 导管可使血栓崩解并吸出。 手术取栓：尽管目前国内外，下肢 ＤＶＴ还是以非手术治疗为主。但近年来 越来越多国内外学者主张手术治疗。传 统认为ＬＤＶＴ手术治疗指征主要是发病 ７２小时以内的急性期血栓，最多不超过５ ②充盈缺损：主干静脉内持久的，长短不 一１９世纪中期（１８４６～１８５６年）Ｖｉｒ— 的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低 区域及充盈缺损影，是静脉血栓的直接征 ｃｈｏｗ提出静脉血栓形成 大因素，即血 流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态。造成Ｊｎ【 流缓慢外因有久病卧床、术中、术后以及 肢体固定等制动状态、久坐不动等；内因 有心力衰竭、静脉瓣膜处血流缓慢且有漩 象。③再通：静脉管腔呈不规则狭窄或细 小多枝状，部分可显示扩张，甚至扩张扭 曲状。④侧枝循环形成：临近阻塞静脉的 周围有排列不规则的侧枝静脉显影。 ８８中国社区医师・医学专业２０１２年第５期（第１４卷总第３０２期 高磷对血液透析患者的影响 在慢性肾衰早期，由于正常机能的肾 喻雅君 ６２５０００四川雅安市中医医院 影响血磷浓度的主要因素包括：饮食 摄入磷的量，胃肠道对磷的吸收能力，维 单位减少，磷从肾脏滤过排出也随之降 低，导致血磷升高，磷与游离钙在血浆中 处于动态平衡，血磷通过与游离钙直接结 生素Ｄ及磷结合剂的使用，透析治疗的 时间、频率和效果，以及残余肾功能的 情况。 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２ ０５．０８５ 合以及降低肾脏１，２５一二羟维生素Ｄ 的生成而使血浆游离钙减少，甲状旁腺激 素可抑制肾小管对磷的回吸收，增加尿中 磷的排出，以维持血磷浓度正常。因此血 磷升高会刺激甲状旁腺激素分泌增加，但 时间～长，血磷虽然正常，但出现了甲状 旁腺机能亢进。以后随着肾脏病变的加 要控制肾衰患者高磷状态要从这几 个方面考虑：①应控制饮食中磷的摄入， 但过于严格又会影响其他营养物质的摄 入，一般认为每日摄入的磷不应超过 １．２ｇ。②应使用磷结合剂：过去常用的铝 一长期规律性血液透析的患者都有不 同程度的钙、碘和维生素Ｄ代 异常。 这些维生素、电解质紊乱情况，在肾衰竭 患者未透析之前就已经存在，并且呈现进 行性加重的趋势，如果不采取适当的措 施，必将发展到严重的肾性骨营养不良和 磷结合剂可能导致铝中毒，现已较少使 重，肾功能进一步减退，即使甲状旁腺激 素浓度再高，肾脏也不能继发性甲状旁腺 机能亢进的发生主要是由于肾功能衰竭 时，磷的潴留引起。高血磷低血钙、维生 素Ｄ减少，高甲状旁激素相互作用相互 影响，最终导致肾性骨病的发生。临床上 常常表现为骨痛，病理性骨折肌腱断裂、 钙化性关节周围炎、关节软骨钙化、瘙痒、 软组织钙化、高血压等。 因为：①血清钙的浓度维持在理想的 水平（１０ｍｇ／ｄ１），则血磷的升高将导致钙 用。目前常用的是钙一磷结合剂，如碳酸 钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，由于 碳酸钙中元素钙的含量高于４０％，有降 血磷，抑制甲状旁腺激素分泌，不增加钙 继发性甲状旁腺机能亢进，伴有骨痛、病 理性骨折、软组织和血管硬化、顽固性皮 肤瘙痒等。慢性肾功能衰竭的钙、磷和维 磷乘积，有利于铝中毒性骨病的好转，可 纠正酸中毒等作用，而且价格低廉，因此 生素Ｄ代谢异常可以单独存在，也可与 骨病共存，因这些改变都与肾脏排泄和内 很受医患欢迎。而其他磷结合剂因元素 钙含量少（８％一１３％），而且需服用大剂 分泌功能障碍有关。对血液透析患者而 言，体内长期存在的高磷状态将会对患者 产生严重而持续性的不良影响。 人体内的磷主要来源于食物，越是生 物价高的食物（如牛奶、香肠、腊肉、牛肉 等），磷的含量越高，正常饮食含磷１５００ —量方可达到治疗目的，因此难为患者所接 受。③因为磷可以自由通过透析膜，所以 增加透析次数，使用大面积透析器，增加 透析时间，增加透析血流量，充分透析，对 磷剩积增加。当血钙×血磷＞７０，那么， 转移性钙化的危险性大大增强。因此在 降低血磷至关重要。 总之，控制血透患者的血磷水平十分 ２０００ｍｇ／日。肠道是惟一将磷转送到 补钙及使用维生素Ｄ以前，一定要先控 体内的器官，而肾脏则是惟一将磷排出体 外的器官。磷的吸收与排泄，受到如甲状 制血磷。②高血磷会降低血钙，从而激发 甲状旁腺激素分泌增加。③高血磷对将 ２５一羟维生素Ｄ 的酶有抑制作用，因而， 可造成严重活性维生素Ｄ缺乏。 配合下，再加上溶栓、抗凝、怯聚及支持等 综合治疗来完成。 下肢静脉血栓形成诊治存在的问题 下肢静脉血栓形成的诊断技术已趋 必要，调整饮食，合理使用磷结合剂、钙剂 及维生素Ｄ，对改善血透患者的生活质 旁腺激素、降钙素、维生素Ｄ、血液酸碱度 及血浆钙、磷，镁浓度等多种因素的影响。 天。研究表明，血栓发生３天内与管壁尚 量，减少并发症的发生，具有十分重要的 意义。 Ｇｅｎ Ｉｍｅｍ Ｍｅｄ，２０００，１５：４２５—４２９． 无严重黏连，此时取栓对瓣膜保护有利。 发病５天以后的血栓已和静脉壁黏连机 化，瓣膜已被破坏，手术已无意义。 ＦＪＩ，Ｐｒｉｃｅ ＪＦ，Ｆｏｗｋｅｓ ＦＧＲ．Ｉｎｃｉｄｅｎ— ２ Ｆｏｗｋｅｓｃｅｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｇｅｎｅｒａｌ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ．Ｅｕｒ Ｊ Ｖａｓｃ Ｅｎｄｏｒａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００３，２５：１—５． 在手术过程中，许多学者发现６０％ 一９２％的患者髂静脉存在不同程度狭窄 于成熟，但是治疗效果却一直未能尽如人 杨培，吴庆华，陈忠，等．彩超和血流检查诊 或闭塞 。所以认为髂静脉病变在下肢 ＤＶＴ的发病中起重要作用。故要求先解 决狭窄，而后取栓。解决办法可根据病人 意。如何提高疗效是摆在我们面前的问 题之一。尽早完成我国该项疾病的全面 断下肢深静脉血栓形成的对比研究．中华 普通外科杂志，２００８，２３（３）：１８６—１８９． 钱根年，陈自谦，李天然，等．１６层螺旋ＣＴ 静脉成像技术在下肢深静脉血栓性病变的 的流行病学调查来指导我们采取尽早干 具体情况来确定。若有条件可将髂静脉 内血栓尽量取净，而后经股总静脉切口于 术中行左髂总静脉扩张成形加支架置入 术。或血管置换，对侧大隐静脉耻骨上交 叉转流术＋动静脉瘘成型。董国祥教授 认为，手术治疗急性下肢ＤＶＴ不是单纯 预措施，降低并发症、后遗症是我们面临 的又一个问题。 ５ 应用价值．中国临床医学影像杂志，２００６， １７（７）：４０４—４０７． 陈翠菊，杨镛，周兴立，等．下肢静脉血栓形 成治疗新认识［Ｊ］．中华外科杂志，２００５，４３ （７）：４２０—４２２． 参考文献 １ Ｋａｈｎ ＳＲ，Ｓｏｌｙｍｏｓｓ Ｓ，Ｌａｍｐｉｎｇ ＤＬ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｆｔｅｒ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ： ６ 董国祥．下肢深静脉功能与ｃｏｋｅｔｔ综合征． 中国实用外科杂志，２００１，２１：２７６—２７７． 靠手术取栓一种手段来完成，而是在手术 ｐｏｓｔｐｈｌｅｂｉｔｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ．Ｊ 中国社区医师・医学专业２０１２年第５期（第１４卷总第３ｏ２期）８９
