脾胃科实习笔记(门诊病历)

1患者高君宇，女，10岁，腹痛2日，呈间断性疼痛，大便不规律（有时一天一次，有时两三天一次），质干，舌质红，苔薄白，脉弦细 诊断：中焦虚寒性腹痛

建议:酪酸梭菌活菌胶囊 2盒 sig: 3# bid po 胃肠安丸2盒 sig:4# bid po 汤药：高良姜6克 香附10克 川楝子10克 元胡12克 白芍15克 甘草6克百合10克乌药10克砂仁10克丹参10克炒莱菔子10克焦三仙各15克 7剂 1日1剂 水煎服 早晚各一次 超声诊断：肠系膜淋巴结炎 肝胆胰脾胃未见异常。

2患者王之支，女，48岁，胃胀多年，打嗝，感冒，自觉腹痛，不消化。自个压腹部就打嗝。舌淡苔薄白，脉弦细。（李老师诊断为 心理性暗示打嗝，属精神症状） 建议：氟哌噻吨美利曲辛片 10.5mgX1盒 sig:2# qd po 消痞除满胶囊 4# tid po

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3 患者杨薇薇 ，女，27岁 ，胃胀半年。患者自述吃饭后胃胀，大便不规律，有时2到3天一次，质硬，眠可，舌质红苔薄白，口干，脉沉。 建议：莫沙必利片 5mgX1盒 sig:1# tid po 消痞除满胶囊 sig:3# tid po

汤药： 枳实10g 炒白术30g 焦三仙各15g 炒莱菔子30g 大腹皮10g 赤芍10g木香10g砂仁10g 栀子10g

7剂 1日1剂 水煎服 早晚分服

4患者王素娟，女，60岁。反复口腔溃疡1年。患者自述反复性溃疡，中医药都用，效果不好，（维生素B2，锌，漱口都用过），舌质红苔薄黄，饮食可，二便调，睡眠可。口苦，口气重。（先右侧上牙床溃疡，后下牙床溃疡，最后牙根处溃疡）。 检查：右侧口颊粘膜广泛溃疡。

5患者王改花，女，33岁。患者自述容易腹泻，与常人不同，一日有时3次，有时1次，舌淡红苔白腻，脉细数。

建议：氟哌噻吨美利曲新片 10.5mgX1盒 sig:2# qd po (早上九点吃2片） 酪酸梭菌活菌胶囊 420mgx2盒 sig:3# bid po 思密达散 2盒 sig: 1# tid po 汤药： 党参15g 炒白术15g茯苓15g陈皮10g 芡实10g莲子肉10g 山药10g砂仁10g 薏苡仁15g桔梗10g补骨脂10g防风10g 诃子15g 石榴皮15g

7剂 水煎服 一日一剂 早晚分服

6患者口干2 3 年，胃上火，发热，常感冒，38度，尿频，有前列腺炎病史，纳可，大便正常，尿赤，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。 建议： 处方 生地20g黄连10g乌药12g青皮20g 蛇舌草30g升麻6g石膏30g黄芩10g 半枝莲10g竹叶10g栀子10g茵陈15g 小蓟10g麦冬30g

7剂 水煎服 一日一剂 早晚分服

7患者国强，男，62岁，胃不适半年。患者自述，一整天腹胀，食欲不振，怕冷，便秘。 建议：苍术12g 生白术30g枳实15g半夏12g 陈皮15g厚朴12g莪术12g三棱10g 大腹皮30g石菖蒲15g蒲公英30g白蔻仁15g 泽泻15g甘草6g

7剂水煎服 1日1剂 早晚分服

8患者田力，男，28岁，腹胀，全身乏力一月余。患者自述，清晨空腹时感觉最好，而随着一顿饭一顿饭的增加，腹胀越来越厉害，舌胖大，苔白腻。诊断为 腹胀（脾虚气滞） 建议：白术15g葶苈子15g 半夏6g陈皮9g 枳壳10g云苓9 g大腹皮10g厚朴12g

莪术12g三棱10g泽泻15g桂枝10g 甘草6g太子参15g

7剂 水煎服 1日1剂 早晚分服 9患者胡向红，女，33岁，自述胃痛。 建议：氟哌酸胶囊 0.1X1盒 Sig:2# tid po 复方消化酶胶囊 2盒 Sig:2# tid po pc(饭后)

处方：高良姜6g香附10g川楝子10g元胡10g 丹参10g砂仁10g百合15g乌药15g 蒲公英30g焦三仙各15g木香10g鸡内金12g 砂仁10g苍术15g

7剂 水煎服 1日1剂 早晚分服

10患者梁海云，女，43岁，胃胀。 建议：氟哌噻吨美利曲新片 10.5mgX1盒 Sig:2# qid po 莫沙必利片 5mgX1 盒 Sig:1# tid po ac 复方消化酶胶囊 1盒 Sig:2# tid po pc

处方：柴胡10g白芍15g枳壳10g 生白术30g 半夏10g黄芩10g川楝子15g郁金10g 香附10g青陈皮各10g炒莱菔子30g决明子30g

木香10g焦三仙各15g火麻仁30g瓜蒌15g 7剂水煎服 1日1剂 早晚分服

11患者余曼，女，18岁，便秘2周。患者自述便秘2周，腹胀满，3 4 天一便。 建议：枳实15g生白术30g大黄（另煎）6g槟榔10g 大腹皮10g决明子30g黄芩12g丹皮20g 生地20g麦冬30g黄芩12g丹皮20g 火麻仁30g郁李仁30g冬瓜仁30g龙胆草10g 败酱草15g

7剂 水煎服 1日1剂 早晚分服

12患者白玲萍，女，28岁，呕吐一周余。患者自述呕吐一周余，气顶，舌淡红，苔薄黄，脉弦。

建议：苏叶10g黄连8g柴胡10g黄芩10g 枳实15g竹茹10g陈皮10g半夏10g 茯苓15g甘草6g砂仁10g木香10g 香附15g

7剂 水煎服 1日1剂 早晚分服

13患者邓林洲，男，24岁，腹泻（脾胃虚弱）2周余。 建议： 木香10g 砂仁10g 香附15g焦三仙各15g 鸡内金15g炒莱菔子10g苍术15g厚朴10g 茯苓15g甘草6g白蔻仁15g防风10g 陈皮10g芡实10g

7剂水煎服 1日1剂 早晚分服 复方消化酶胶囊

Sig:2# tid po pc 酪酸梭菌活菌胶囊

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14刘佳妮，女，50 岁，便秘一周。患者自述便秘，便是不爽，3 4 天一次，便意频频，曾患萎缩性胃炎，胃下垂，先表现为言语不清，纳可，胃胀，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。

建议：枳实15g生白术30g柴胡10g大黄（另煎）5g 茵陈15g半夏10g 黄芩10g紫菀15g 大腹皮15g槟榔15g黄连8g苍术15g 瓜蒌15g决明子10g炒莱菔子30g 7剂水煎服1日1剂早晚分服 莫沙必利片 5mgx1盒 Sig:1# tid ac po 芦荟珍珠胶囊 1盒 Sig:2# bid po

15 患者小贤，女，胃脘部憋闷，伴口臭2月余。症见：胃脘部憋闷，喜叹息，自觉气短，嗳气，反酸，口臭明显，口苦，食欲尚佳，食后不消化，大便正常，质软，日1行，平素喜食冷饮，凉食，有吸烟史。既往体健，舌质红，苔黄厚。（此人肥胖，不喜运动）

建议：柴芩温胆汤+左金丸 消痞除满胶囊+黛力新

16患者石盖秀，女，54岁，胃酸2周多。患者打嗝频繁，10次/1分钟，说话时止，烧心，大便正常，舌淡红苔黄腻，脉弦数。患者自述服用奥美拉唑后胃酸症状好转。（肝胃郁热证）

建议：吴茱萸2g 黄连 8g柴胡10g白芍15g 半夏10g苍术15g厚朴10g茯苓15g 石菖蒲15g郁金15g浙贝母15g乌贼骨30g 蒲公英30g黄芩10g龙胆草10g 猴头菌提取物颗粒 Sig:1# tid po

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17患者谢梅梅，女，24岁，腹泻1年有余。患者自述腹泻1-2次/日，糊状，腹痛，怕冷，hp(+),夜间入睡差，舌淡红，苔白腻，与情绪有关。

建议：陈皮10g炒白术15g炒白芍15g防风10g 桂枝10g石榴皮10g焦三仙各15g党参15g 茯苓10g苍术15g莲子肉10g山药10g 砂仁10g桔梗10g小茴香10g 7剂1日1剂水煎服早晚分服 酪酸梭菌活菌胶囊 2盒 Sig:3# tid po 思密达颗粒剂 1盒 Sig:1# tid po

18患者烧心胃痛2周余。患者自述烧心胃痛不消化，纳可，大便正常，夜眠4-5小时，与情绪有关，痰多。

建议：柴胡10g白芍15g川芎10g青陈皮各10g 香附10g枳实15g焦三仙各15g鸡内金15g 炒莱菔子10g苏梗10g半夏10g竹茹10g 蒲公英15g苍术15g大腹皮15g 7剂 水煎服 1日1剂 早晚分服

19魏盼，女，23岁，腹泻一周。患者自述胃痛胃胀多年，饭后痛，胃胀（喝水之后 ），无打嗝，无烧心，无反酸，大便稀，1日1次，睡眠可，舌淡红苔少，脉弦。 建议：高良姜6g香附10g蒲公英30g川楝子15g 元胡15g丹参15g砂仁10g百合15 乌药10g白芍15g甘草6g白芷10g

焦三仙各10g木香10g炒白术15g苍术10g 7剂 水煎服 1日1剂 早晚分服

20朱国庆，男，64岁，慢性腹泻3-4年。患者自述曾有浅表性胃炎，结肠息肉既往史。腹泻常由食生冷食物所诱发，3-4/日，便意频频，饮食不佳，睡眠差（4-5h/日），曾服黛力新几年，舌红苔黄腻，脉弦数。（肠易激综合征，自述为单身，饮食不规律）

建议：陈皮10g炒白术15g炒白芍15g防风10g 苍术15g厚朴10g茯苓15g甘草6g 白蔻仁15g黄芩10g藿香10 g 7剂1日1剂水煎服早晚分服 酪酸梭菌活菌胶囊 2 盒 Sig:3 # tid po 胃肠安丸 1盒

Sig:1# tid po

21患者班树峰，男，26岁，腹泻便秘交替1年有余。患者自述经常便秘腹泻交替发生，而现在腹泻，4-5次/日，而之前便秘，1次/5-6天。现在大便不成形，便后腹痛消失。曾食中草药稍微有好转。患者自述平时还全身怕冷，自汗严重。患者于电厂工作，生活不规律，经常熬夜。（熬夜——植物神经紊乱——胃肠功能失调）

诊断：腹泻（寒热错杂型）

建议：陈皮10g炒白术15g炒白芍15g防风10g 炮姜10g黄连6g党参15g苍术15g 茯苓15g莲子肉10g山药10g砂仁10g 薏仁15g桔梗10g诃子15g石榴皮12g 7剂 1日1剂 水煎服 早晚分服 做肠镜

22任宝才，男，43岁，反酸数天。患者自述反酸。HP（+），食管糜烂。（胃炎） 建议：吴茱萸2g黄连8g浙贝母15g乌贼骨30g

柴胡10g白芍15g半夏10g黄芩10g 苍术15g厚朴10g茯苓15g甘草6g 蒲公英30g木香10g枳实15g 四联治HP：雷贝拉唑胶囊 20mgx 2盒 Sig:20mg bid po 胶体果胶铋胶囊50mgx2盒 Sig:3# bid po 阿莫西林胶囊 0.25 x4盒 Sig:10g bid po 克拉霉素缓释片 0.5X2盒 Sig:0.5 bid po

(治食管糜烂，冯五金 善用竹叶石膏汤加减 李晶 善用 左金丸，柴平散)（柴胡3钱，白术3钱，人参3钱，半夏3钱，甘草1钱，苍术3钱。）

23患者粘液脓血便。患者自述得溃疡性结肠炎，曾于某医院确诊。 建议：儿茶6g 黄柏15g苦参10g白芨10g 苍术15g黄芪30g刘寄奴15g败酱草10g 太子参15g炒白术15g木香10g 美沙拉嗪片（爱迪沙颗粒） 0.5X4盒 Sig:1片/次 4次/日 口服