安全警示教育

一月份

日期：2013.2.5 地点：外二科护士站 主持人：陈其凤 参加人员： 警示内容： 1. 天气凉，夜班护士注意检查病房门锁，以防被子丢失，如有借用，应在本上注明 2. 烤火器做到人走灯灭 3. 遇抢救病人时，各班做好配合 4. 发现患者及家属有不满情绪时及时做好疏导工作，必要时报告科主任或护士长 5. 春节将至病区时有小偷及骗子出现，值班人员加强巡视，发现可疑人员及时询问，提醒患者及家属要有安全意识，保管好随身贵重物品 6. 加强科室自制热水袋的管理，发放时向患者详细交待用途，每日及时回收

1

外二科安全警示教育

二月份

日期：2013.3.5 地点：外二科护士站 主持人：陈其凤 参加人员： 警示内容： 1. 强调组织纪律，加强责任心，加强实习同学的带教，放手不放眼 2. 不得在办公区域扎堆聊天 3. 在进行各项治疗及护理时，不得接打电话，杜绝安全隐患 4. 最近病区发现有一着白大褂的男子在病房行骗，称为不能下床的患者代收住院费。针对这一情况，要求值班人员向每一位住院患者强调，科室不收取任何现金，防止受骗。

2

外二科安全警示教育

三月份

日期：2013.3.26 地点：外二科护士站 主持人：陈其凤 参加人员： 警示内容： 1. 侵入性操作请填写知情同意书，并详细告知，杜绝医患纠纷 2. 腕带及床头卡已使用起来，各位在进行各种操作及护理时注意认真查对，杜绝差错 3. 电子病历的使用，医嘱未及时打印，请上班人员提醒医生及时打印，不得执行口头医嘱（抢救除外） 4. 每周清洁班认真检查各急救物品及药品，保证仪器的正常使用；仔细检查病区水源、电源，发现安全隐患及时请人处理

3

外二科安全警示教育

四月份

日期：2013.04.23 地点：外二科护士站 主持人：陈其凤 参加人员： 警示内容： 1. 医生开具的皮试，只有皮试二字，无具体内容，到底做的是什么皮试，虽然长期医嘱上有输液所用的药物，护士都会做，但是如果出问题，法律上是没有依据的，提醒大家注意，医嘱一定要开具清楚。 2. 学习锐器伤的处理措施及上报登记表，提醒各位在操作中保护好自己，不小心受伤要掌握处理流程 3. 建议医生开具输液医嘱的滴数有一个范围，不要精确到准确数字，护士无法做到如此精准，对特殊药物及老年人、小儿更应该如此，杜绝医患纠纷 4. 强调责任心，加强医疗安全，规范护理文件的书写

4

外二科安全警示教育

五月份

日期：2013.5.26 地点：外二科护士站 主持人：陈其凤 参加人员： 警示内容： 1. 我科青霉素使用很少，遇药房更换批号时，科室还有老批次的，导致科室有多种批次，主班点药时注意查看，请分批包装并注明批次，提醒大家使用时注意 2. 对有情绪的患者要多沟通，疏导，杜绝安全隐患 3. 对在病区吸烟的患者要劝阻，注意态度不要生硬并告知吸烟区域 4. 保持病区安静，安全，发现有不良事件的矛头时，要及时处理必要时报告科主任或总值班

5

外二科安全警示教育

六月份

日期：2013.6.25 地点：外二科护士站 主持人：陈其凤 参加人员： 警示内容： 1. 床头交要认真执行，监测患者的生命体征，查看患者的皮肤、管道、切口敷料等情况，不得走过场，马虎了事 2. 本月发生了几次血标本凝固的现象，请各位认真反思，查找原因 3. 实习同学多，有个别带教老师未做到放手不放眼，提醒各位注意医疗安全，如果发生了医疗纠纷，带教老师是第一责任人 4. 吸取五官科、妇产科发生的医疗纠纷教训，认真规范的书写护理记录，不得私自调班，更不得脱岗；熟练掌握各种急救技术

6

外二科安全警示教育

七月份

日期：2013.7.30 地点：外二科护士站 主持人：陈其凤 参加人员： 警示内容： 1. 注意护理形象，对患者及家属的无理要求，要耐心解释，不得与之发生争吵，要记住他们是病人。 2. 雷雨季节，各班护士加强巡视，没有患者的房间及时关窗，锁门，关闭电源；夜间注意关电脑电源，防止雷击。 3. 病人多，同学多，加强查对与带教，注重医疗安全，不得推诿病人，严格执行首诊负责制。 4. 换药时注意动作轻柔，多作换位思考。

7

外二科安全警示教育

八月份

日期：2013.8.27 地点：外二科护士站 主持人：陈其凤 参加人员： 警示内容： 1.新到两名轮转人员，各位要用心带教，让她们早日熟悉业务。 2.开有皮试的医嘱，护士必须首先要询问过敏史再做皮试，观察结果在医嘱上盖皮试章并签名后，方可进行治疗。也就是见医嘱才得执行。 3.最近夜间仍有普通医嘱执行了口头医嘱的现象，请各位注意医疗安全，严格执行医嘱执行制度。 4.夜间查房请认真执行，不得走过场，询问每一位在院患者的情况，发现病情变化及时处理，杜绝安全隐患。 5.陪客占床请做好解释工作，收住患者时多做交待。

8

外二科安全警示教育

九月份

日期：2013.9. 16 地点：外二科护士站 主持人：陈其凤 参加人员： 警示内容： 1.403病房门门拴松动，及时请人维修，提醒科室人员发现问题要及时处理，杜绝安全隐患。(14/9已维修) 2.27床患者陈学林不能下床活动，但烟瘾大，已多次发现在床上抽烟，值班人员对此类患者要重点加强巡视，多与患者沟通，配合医院的管理，杜绝安全隐患。 3.请每天的责任班注意查看有留置针患者的留置时间，掌握拔管原则。 4.输液瓶上的药品名称不得简写，杜绝医疗差错。 5.认真履行查对制度，警防医疗事故的发生。

9

外二科安全警示教育

十月份

日期：2013.10. 05 地点：外二科护士站 主持人：陈其凤 参加人员： 警示内容： 1.4/10日男厕所的灯已坏，未引起值班人员的注意，存在安全隐患 2.404病房于4/10日18:50分左右将一DVD放在护士站台面上，告知了当时在场的一位实习护士，实习护士未及时将物品收好保管也没有马上告知带教老师。 以上两例事情虽然没有引起不良事件，但是存在安全隐患，说明我们的人员安全意识淡薄，还得反复不断的强调安全意识，杜绝一切医患纠纷。

10

内一科不良事件分析、安全警示教育学习培训表

日期 2013、9、 地点 内一科护士站 分析（学习）题目 1、2013年8月护理不良事件分析 2、安全警示教育之执行医嘱不严格 主讲人 谭清花 参加人员签名 存在问题（学习内容）： 1、 查对不严4例 2、 护理记录书写错误1例 分析讨论意见（警示教育）： 11

护理不良事件6：执行医嘱不严格

某患者7月2日长期医嘱5%G-S250ml、艾恒100mg（化疗药）ivgtt qd,d1-2。早班护士处理医嘱治疗单上未写开始时间,只写2天，至7月4日为患者多用一天药，发现后立即报告医生，给予补液、饮食指导、严密观察病情变化，患者于7月7日出院，无不良后果。

科室处理：1、立即组织全科召开安全分析讨论会.

2、给予责任护士降一星处理，罚款200元，赔偿患者当日化疗药费，扣除护理质量分0.5分并写出书面检查。 讨论题：1、此事件如何定性？

2、发生此类事件工作中存在哪些问题？ 3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训？ 4、科室处理是否适当？ 定性： 属严重差错

原因分析：1、医嘱开的不规范2、处理医嘱不严谨，工作态度不认真3、特殊药物未引起重视

整改措施：1、与医生沟通医嘱规范化2、处理医嘱、两人核对时要认真严谨3、特殊药物要重视，应标明时间

分析：此事件属于护理严重责任差错。

原因分析：该事件发生在自己科室，印象很深，感触很多，首先处理医嘱的早班护士对于医嘱处理方法不严谨，年轻护士，对待工作态度有待于提高和改进，其次，对于当天执行护士在患者的三查八对过程中，缺乏进一步的核对，凭主观臆断，带有盲目性的执行操作，造成患者错误用药，再者，药疗护士如果对患者所用药物做到认真细心的核对，不输不该输的药物，也可以避免次事件的发生，再者，也是关键问题，如果医生及时停止医嘱，那么也可以避免此事件发生。

经验教训 针对护士的差错，科室负责人可以帮助护士分析查找发生差错的具体原因，分析影响护士工作质量的具体因素，是否孩子问题、婚姻问题、恋爱问题、还是本身对工作态度不满意等因素，针对具体原因，分析讨论，杜绝再次发生同类事件。

12

13