肠球菌属血流感染的临床特征及预后分析

徐慧;周华;杨青;周建英

【摘 要】目的 探讨肠球菌属血流感染(EBSI)患者的临床特征及预后情况.方法 收集117例EBSI患者的临床资料,分析其临床特征及预后情况;比较屎肠球菌与粪肠球菌感染患者的临床特征、抗菌药物耐药率及预后情况;同时分析影响EBSI患者30d内病死的危险因素.结果 肠球菌属包括屎肠球菌72例、粪肠球菌37例、鸟肠球菌5例,鹑鸡肠球菌3例.EBSI临床表现以发热为主,继发多脏器功能衰竭(MODS)28例,感染性休克25例;2周内抗菌药物使用率为80.3％.117例患者血培养结果提示合并其他病原体的有32例(27.4％).血流感染时急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分17～38(25.3±4.6)分.与粪肠球菌感染患者比较,屎肠球菌感染患者

APACHEⅡ评分、MODS发生率、接受糖皮质激素治疗的比例、动静脉置管的比例均较高(均P＜0.05),住院时间更长(P＜0.05);两组患者30d内病死率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).屎肠球菌感染患者对青霉素G、氨苄西林、喹诺酮类的耐药率均高于粪肠球菌感染患者(均P＜0.05),对利奈唑胺的耐药率低于粪肠球菌感染患者(P＜0.05);屎肠球菌与粪肠球菌感染患者对万古霉素、拉宁、庆大霉素、替加环素的耐药率比较,差异均无统计学意义(均P ＞0.05);两组患者对替加环素药物的耐药率均为0.0％,对庆大霉素的耐药率均＞40％;检出4株对万古霉素耐药的屎肠球菌,6株利奈唑胺耐药菌株,4株利奈唑胺中介菌株,未发现对替加环素耐药的菌株.EBSI患者30d内病死率为23.9％,接受糖皮质激素治疗(OR=4.62,95％CI:1.10～19.43,P＜0.05)、继发休克(OR=6.,95％CI:1.85～25.65,P＜0.05)、未选用敏感药物治疗(OR=0.06,95％CI:0.01～0.33,P＜0.05)是30d内病死的危险因素.结论 EBSI病死率较高,接受糖皮质激素治疗、继发休克、未选用敏感药物治疗

是30d内病死的危险因素.与粪肠球菌比较,屎肠球菌耐药性更高,其所致感染的比例较高,患者的基础疾病更严重,抗感染治疗更困难. 【期刊名称】《浙江医学》 【年(卷),期】2018(040)011 【总页数】4页(P1209-1212)

【关键词】肠球菌;血流感染;危险因素;病死率 【作 者】徐慧;周华;杨青;周建英

【作者单位】310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科;宁波市医疗中心李惠利东部医院呼吸内科;310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科;310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科;310003杭州,浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科 【正文语种】中 文

肠球菌属是院内血流感染的重要条件致病菌，仅次于葡萄球菌、大肠埃希菌[1-2]。有文献报道以不明原因发热为主要表现的尿路感染患者中，肠球菌占培养阳性病原体的比例为18%[3]。近期研究发现肠球菌属感染呈上升趋势，尤其是屎肠球菌感染病例明显增多[4-5]。肠球菌属血流感染（EBSI）好发于有严重基础疾病、免疫功能受损的患者，由于其耐药性高，总体院内病死率约为29%[6]。笔者回顾性分析117例EBSI患者的临床资料，以探讨EBSI的临床特征及预后。 1 对象和方法

1.1 对象 选择浙江大学医学院附属第一医院2013年1月至2014年10月收治的

117例EBSI患者为研究对象。其中男 79 例，女 38 例；年龄 14～

（60.5±15.7）岁；细菌分离前平均住院时间（21.2±15.6）d；来自肝胆外科50例，ICU 40例，感染性疾病科9例，其他科室18例；肠球菌属分布：屎肠球菌72例，粪肠球菌37例，鸟肠球菌5例，鹑鸡肠球菌3例。 1.2 方法

1.2.1 相关定义 （1）血流感染（参照2008版美国疾病预防控制中心/国家健康安全网络特殊类型感染监测的定义）：发热（体温＞38℃）、寒战或低血压；血培养1次或以上为公认的病原菌；病原菌与其他部位感染无关[7]。（2）休克：收缩压＜90mmHg，需要血管活性药物治疗或对补液治疗无反应。（3）曾入住ICU：90d内曾入住ICU＞24h，不包括手术后麻醉复苏。（4）接受免疫抑制剂治疗：接受化疗药物、抗排异药物治疗＞7d。（5）接受糖皮质激素治疗：使用泼尼松龙＞20mg/d，＞7d。（6）2周内使用过抗菌药物：培养阳性前2周内，使用抗菌药物≥5d。（7）急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分：包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分等3个部分。

1.2.2 细菌培养鉴定及药敏试验 质控菌株为粪肠球菌ATCC29212，标准菌株由国家卫生部临床检验中心提供。采用VITEK2 COMPACT全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司）鉴定细菌。采用K-B纸片法进行药敏试验，药敏结果的判断参照2012版美国临床实验室标准化委员会标准。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件。计量资料用±s表示，组间比较采用样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；影响EBSI患者30d内病死的多因素分析采用logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果

2.1 总的临床特征及预后分析 117例EBSI患者临床表现以发热（96例）为主，体温 36.7～42.0℃，血 WBC（12.7±7.0）×109/L，C 反应蛋白（77.7±65.9）

mg/L。继发多脏器功能衰竭（MODS）28例，感染性休克25例；曾入住ICU 例；3个月内有腹部手术史69例；2周内抗菌药物使用率为80.3%。117例患者血培养结果提示合并其他病原体的有32例（27.4%），包括金黄色葡萄球菌1例、白色念珠菌2例、恶臭假单胞菌2例、头状葡萄球菌2例、铜绿假单胞菌3例、奇异变形杆菌3例、肺炎克雷伯杆菌5例、大肠埃希菌6例、鲍曼不动杆菌8例。血流感染时 APACHEⅡ评分 17～38（25.3±4.6）分；30d 内病死28例，病死率为23.9%。

2.2 屎肠球菌与粪肠球菌感染患者临床特征及预后比较 肠球菌属分布以屎肠球菌（72例）和粪肠球菌（37例）为主，故对两组患者临床特征及预后进行比较。与粪肠球菌感染患者比较，屎肠球菌感染患者APACHEⅡ评分、MODS发生率、接受糖皮质激素治疗的比例、动静脉置管的比例均较高，住院时间更长，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者30d内病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.3 屎肠球菌与粪肠球菌感染患者常用抗菌药物耐药率比较 屎肠球菌感染患者对青霉素G、氨苄西林、喹诺酮类的耐药率为94.4%、93.1%和83.3%，均高于粪肠球菌感染患者的24.3%、24.3%和18.9%（均P＜0.05）；对利奈唑胺的耐药率为1.4%，低于粪肠球菌感染患者的13.5%（P＜0.05）。屎肠球菌与粪肠球菌感染患者对万古霉素、拉宁、庆大霉素、替加环素的耐药率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者对替加环素药物的耐药率均为0.0%，对庆大霉素的耐药率均＞40%。其中检出6株对利奈唑胺耐药的菌株（1株为屎肠球菌，5株为粪肠球菌）；4株对利奈唑胺中介的菌株（1株为粪肠球菌，3株为屎肠球菌）；4株对万古霉素耐药的屎肠球菌（其中1株同时对拉宁耐药），见表2。 表1 屎肠球菌与粪肠球菌感染患者临床特征及预后比较项目男性[n（%）]年龄（岁）感染前住院时间（d）临床表现发热[n（%）]体温（℃）C反应蛋白

（mg/L）WBC（×109/L）APACHEⅡ评分（分）基础疾病[n（%）]恶性肿瘤肝胆疾病慢性肾病心血管疾病糖尿病慢性阻塞性肺病中枢神经系统疾病胃肠道疾病2周内使用过抗菌药物[n（%）]总使用率碳青霉烯头孢菌素喹诺酮类氨基糖苷糖肽类β-内酰胺＋酶抑制剂合剂2周内侵入性操作[n（%）]动静脉置管留置导尿气管插管血液透析MODS[n（%）]休克[n（%）]曾入住 ICU[n（%）]接受免疫抑制剂治疗[n（%）]接受糖皮质激素治疗[n（%）]3个月内腹部手术史[n（%）]合并其他病原体感染[n（%）]住院时间（d）30d病死率[n（%）]合计病例（n=117）79（67.5）60.5±15.7 15.6±21.2粪肠球菌组（n=37）27（73.0）59.1±16.3 12.8±12.3屎肠球菌组（n=72）48（66.7）61.3±14.9 18.3±25.1 P值＞0.05＞0.05＞0.05 96（82.1）38.5±0.86 77.7±65.9 12.7±7.0 25.3±4.6 29（78.4）38.5±1.1 61.8±59.7 13.3±6.9 23.4±3.6 63（87.5）38.5±0.8 84.2±68.5 12.3±7.1 26.0±4.7＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05 38（32.5）69（59）3（2.6）53（45.3）16（13.7）16（13.7）22（18.8）28（23.9）12（32.4）21（56.8）2（5.4）15（40.5）4（10.8）4（10.8）8（21.6）8（21.6）24（33.3）42（58.3）1（1.3）35（48.6）9（12.5）10（13.8）12（16.7）17（23.6）＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 94（80.3）34（29.1）50（42.7）12（10.3）1（0.9）11（9.4）26（22.2）27（73.0）9（24.3）15（40.5）2（5.4）1（2.7）1（2.7）6（16.2）（.9）23（31.9）33（45.8）9（12.5）0（0.0）5（6.9）17（23.6）＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 102（87.2）100（85.5）92（78.6）29（24.8）28（23.9）25（21.4）（.7）21（17.9）28（24.3）69（59.0）32（27.4）35.97±29.5 28（23.9）31（83.8）33（.2）26（70.3）7（18.9）4（10.8）1（16.2）16（43.2）5（13.5）4（10.8）23（62.2）8（21.6）27.9±23.1 8（21.6）69（95.8）62（86.1）60（83.3）21（29.2）21（29.2）23（31.9）43（61.4）14（19.4）

21（29.2）41（56.9）19（26.4）41.1±32.6 16（22.2）＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05

表2 屎肠球菌与粪肠球菌感染患者常用抗菌药物耐药率比较[例（%）]常用抗菌药物青霉素G氨苄西林万古霉素利奈唑胺拉宁喹诺酮类庆大霉素替加环素粪肠球菌耐药（n=37）9（24.3）9（24.3）0（0.0）5（13.5）0（0.0）7（18.9）15（40.5）0（0.0）屎肠球菌耐药（n=72）68（94.4）67（93.1）4（5.6）1（1.4）1（1.4）60（83.3）40（55.6）0（0.0）P值＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05-

2.4 影响EBSI患者30d内病死的危险因素分析 30d内病死率为23.9%

（28/117）。经单因素分析，结果显示APACHEⅡ评分、曾入住ICU、合并糖尿病、继发休克、接受糖皮质激素治疗、血液透析、未选用敏感药物治疗是EBSI患者30d内病死的影响因素（均P＜0.05），见表3；进一步作logistic回归分析，结果显示接受糖皮质激素治疗（OR=4.62，95%CI：1.10～19.43，P＜0.05）、继发休克（OR=6.，95%CI：1.85～25.65，P＜0.05）、未选用敏感药物治疗（OR=0.06，95%CI：0.01～0.33，P＜0.05）是30d内病死的危险因素。 表3 影响EBSI患者30d内病死的单因素分析影响因素男性[n（%）]年龄（岁）C反应蛋白（mg/L）APACHEⅡ评分（分）MODS发生率[n（%）]心血管疾病[n（%）]糖尿病[n（%）]肝胆疾病[n(%)]恶性肿瘤[n(%)]应激性溃疡[n（%）]3个月内腹部手术史[n（%）]曾入住 ICU[n（%）]接受免疫抑制剂治疗[n（%）]接受糖皮质激素治疗[n（%）]休克[n（%）]血液透析[n（%）]合并其他病原体感染[n（%）]未选用敏感药物治疗屎肠球菌病死患者（n=28）21（75.0）65.4±12.9 .1±70.6 28±4.0 8（28.5）16（57.1）7（25.0）6（21.4）9（32.1）8（28.5）12（42.8）17（60.7）7（25.0）11（39.2）15（53.5）11（39.2）9（32.1）10（35.7）20（71.4）存活患者（n=）58（65.2）58.9±16.3 74.2±.2

24±4.3 20（22.4）37（41.5）9（10.1）14（15.7）29（32.6）20（22.4）57（.0）30（33.7）14（15.7）17（19.1）14（15.7））18（20.2）23（25.8）6（6.7）52（58.4）P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05 3 讨论

加拿大Billington等[1]基于地区性居民回顾性队列研究表明，男性、高龄（≥70岁）、慢性肝病、肾功能不全、恶性肿瘤、移植、糖尿病、心脏病、消化道溃疡是EBSI的危险因素。亦有文献提出2周内侵入性操作、2周内使用过抗菌药物是EBSI的危险因素[8]。本研究发现EBSI患者合并的基础疾病有肝胆疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、胃肠道疾病等；117例EBSI患者主要分布在肝胆外科，其次是ICU病房；大部分患者至少有1种抗菌药物暴露史（主要为β-内酰胺类药物），至少接受过1种侵入性操作或手术。这可能是由于泌尿生殖道、胃肠道、皮肤是肠球菌属的最常见定植部位，而侵入性操作、腹部手术等会使细菌发生移位或入血，从而导致感染。

2011年全国性血流感染细菌耐药监测结果显示，屎肠球菌在肠球菌属中占主导地位[5]。由于临床多重耐药菌增多且患者合并多重基础疾病，广谱抗菌药物在临床中的应用较为普遍。院内感染屎肠球菌（耐氨苄西林）的患者比例增多。本研究中发现屎肠球菌感染占61.5%，其耐氨苄西林药物率为93.1%；这符合本组患者多分布在肝胆外科、ICU的情况，他们多被反复、长期给予广谱抗菌药物治疗（特别是针对抗革兰阴性菌的β内酰胺类+酶抑制剂）。与粪肠球菌感染患者比较，屎肠球菌感染患者APACHEⅡ评分、MODS发生率、接受糖皮质激素治疗的比例、动静脉置管的比例均较高，住院时间更长；提示屎肠球菌感染患者病情更危重。此外，还发现粪肠球菌对利奈唑胺耐药率较高，屎肠球菌对利奈唑胺中介的比例较高。辛小娟等[9]研究发现3株对利奈唑胺耐药的粪肠球菌。这提示利奈唑胺在临床治疗

EBSI时面临耐药的压力。本研究中EBSI患者30d内病死率为23.9%；新西兰McBride等[8]对5年内住院患者进行回顾性研究，病死率为25%，严重的基础疾病（主要是肝硬化、恶性肿瘤）、未选用敏感药物治疗、屎肠球菌为血流感染病原体是患者病死的危险因素。而本研究结果显示，接受糖皮质激素治疗、继发休克、未选用敏感药物治疗休克是30d内病死的危险因素，与McBride等的研究结果基本一致。

综上所述，EBSL患者往往继发严重的并发症，病死率较高，预后较差。屎肠球菌感染较其他肠球菌的比例升高，耐药性也更高；接受糖皮质激素治疗、继发休克、未选用敏感药物治疗休克是30d内病死的危险因素。 4 参考文献

【相关文献】

[1]Billington EO,Phang SH,Gregson DB,et al.Incidence,Risk Factors,and Outcomes for Enterococcus spp.Blood Stream Infections:A Population-Based Study[J].International Journal of Infectious Diseases,2014(26):76-82.

[2]Pinholt M,Ostergaard C,Arpi M,et al.Incidence,clinical characteristics and 30-day mortality of enterococcal bacteraemia in Denmark 2006-2009:a population-based cohort study[J].Clin Microbiol Infect,2014,20(2):145-151.

[3]吴子龙,陈圣森,李宁,等.不明原因发热为表现的尿路感染60例临床特征分析[J].浙江医学,2014,36(23):1933-1935.

[4]Arias CA,Murray BE.The rise of the Enterococcus:beyond vancomycin resistance[J].Nat Rev Microbiol,2012,10(4):266-278.

[5]马序竹,吕媛,郑波.卫生部全国细菌耐药监测网2011年血流感染细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志,2012,28(12):916-920.

[6]黄仁刚,杨兴祥,喻华,等.肠球菌属血流感染92例临床及病原菌特点分析[J].中国感染与化学杂志,2015(1):6-10.

[7]Horan TC,Andrus M,Dudeck MA.CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care

setting[J].Am J Infect Control,2008,36(5):309-332.

[8]McBride SJ,Upton A,Roberts SA.Clinical characteristics and outcomes of patients with vancomycin-susceptible Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium bacteraemia-a five-year retrospective review[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2010,29(1):107-114. [9]辛小娟,黄文祥,李佳俊,等.肠球菌对利奈唑胺的耐药性研究 [J].中国抗生素杂志,2013,38(8):624-628.