实用心脑肺血管病杂志２０１０年８月第ｌ８卷第８期 ・１０５３・ ・论著・ 拉米夫定联合心得安治疗乙肝肝硬化失代偿期的临床研究 张银华，陈建杰，孙莲娜，龚亚华，薛建华 【摘要】 目的观察拉米夫定联合心得安长期持续治疗乙肝肝硬化失代偿期的治疗效果。方法选择乙肝肝硬 化失代偿期患者７４例，随机分为两组，拉米夫定联合心得安治疗组（Ａ组）、拉米夫定治疗组（Ｂ组）。两组均给予常 规护肝、支持对症治疗。拉米夫定１００ｍｇ／ｄ，ｌ￣Ｐ．／ｄ。心得安３Ｏ～５０ｍｇ／ｄ，服用剂量以心率不低于５５；Ａ／ｒａｉｎ为宜。两 组治疗２４个月后观察疗效。结果拉米夫定联合心得安治疗组肝血流量明显减少，肝门静脉内径、脾门静脉内径、脾 拉米夫定联合心得安治疗乙肝肝硬化失代偿期能有效改善肝功能， 厚度明显改善、再出血及腹水复发率优于拉米夫定组。拉米夫定联合心得安治疗组及拉米夫定组ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢｉＬ、 ＡＬＢ、ＨＢＶＤＮＡ、Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分均降低。结论抑制乙肝病毒复制，使肝门静脉内径、脾门静脉内径、脾厚度明显改善、肝血流量明显减少，再出血及腹水复发率降 低，二者通过协同作用减轻或阻止病情发展，提高患者的生活质量，减缓肝移植。 【关键词】 拉米夫定；心得安；乙肝；肝硬化 【中图分类号】Ｒ ６５７．３１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００８—５９７１（２０１０）０８—１０５２—０２ 乙肝肝硬化失代偿期，由于长期乙肝病毒复制及乙肝病毒 启动自身免疫反应，造成肝细胞损伤持续存在，其预后差。同 时肝硬化的预后还取决于并发症的有无而不同。如并发消化道 出血，腹水等则使乙肝肝硬化失代偿期患者预后更差。笔者用 １．４检测方法ＨＢＶＤＮＡ检测采用荧光定量ＰＣＲ法。ＡＬＴ、 ＡＳＴ、ＴＢｉＬ、ＡＬＢ用全自动生化分析仪测定。肝血流量，肝门 静脉内径、脾门静脉内径、脾厚度采用Ｂ超检查。 １．５统计学方法应用ＳＰＳＳ１１．０统计软件进行分析，计量资 拉米夫定联合心得安治疗乙肝肝硬化失代偿期的患者取得满意 疗效，现报告如下。 １资料与方法 １．１ ～般资料选择２００７年—２０ｏ９年在本院住院治疗的乙 料采用ｔ检验；ＨＢＶＤＮＡ阴转率、再出血及腹水复发率采用 ｘ 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 两组治疗后各生化指标与Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分，与治疗前 肝肝硬化失代偿期患者７３例，其中男４９例，女２４例，年龄 ３０—６７岁，平均年龄４６．８岁，诊断符合２０００年西安全国传 染病与寄生虫病学和肝病学术会议的诊断标准。所有病例ＨＢ． ＶＤＮＡ阳性，ＡＬＴ异常，有反复的消化道出血及腹水，无肝性 比较，差异有均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；治疗后两组各生 化指标与Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕ 评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５，见表１）。 ２．２拉米夫定联合心得安组治疗后肝血流量，肝门静脉内径、 脾门静脉内径、脾厚度，与治疗前比较，差异有统计学意义 （Ｐ＜０．０５）；拉米夫定组治疗后各指标与治疗前比较差异无统 计学意义（Ｐ＞０．０５）；两组治疗后各指标比较差异有统计学 意义（Ｐ＜０．０５，见表２）。 ２．３两组患者治疗后ＢＶ ＤＮＡ转阴率、出血复发率、腹水复 发率比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５，见表３）。 脑病或肝癌者，无Ｂ一受体阻滞剂禁忌证者（哮喘、慢性肺 病、心脏病、糖尿病等），排除其他病毒重叠感染，随机分为 两组，拉米夫定联合心得安组（Ａ组）３５例，男２２例，女１３ 例，平均年龄４７．２岁；拉米夫定组（Ｂ组）３８例，男２９例， 女９例，平均年龄４６．４岁。 Ｉ．２治疗方法 Ａ组服用拉米夫定１００ｍｇ／ｄ联合心得安 １０ｒａｇ，３次／ｄ，每日监测心率，４～５ｄ逐渐增量至心率不低于 ５５￣／ｍｉｎ为宜。Ｂ组单用拉米夫定１００ｍｇ／ｄ。总疗程ｌ２个 月。 ２．４不良反应 患者在服心得安中有５例出项胸闷、心悸。 应用拉米夫定中无肾功能不全发生。 ３讨论 １．３观察项目用药前后患者肝血流量，肝门静脉内径、脾 门静脉内径、脾厚度、再出血及腹水复发率、ＡＬＴ、ＡＳＴ、 ＴＢｉＬ、ＡＬＢ、ＨＢＶＤＮＡ、Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分，并注意药物不良 反应。 乙肝肝硬化失代偿期患者预后差。有报道乙肝肝硬化患者 １、３、５年生存率分别为９２％、７９％、７１％，其中ＨＢｅＡｇ阴 性者生存率９２％，阳性者为７２％。这是因为病毒的持续存在； 病毒基因变异造成肝功能的进行性损害，最终发展成为肝功能 衰竭或肝细胞癌。同时乙肝肝硬化失代偿期患者的预后还取决 作者单位：２０１２００上海市浦东新区传染病医院 于并发症的有无而不同。如并发由于门脉高压引起的消化道出 ・１Ｏ５４・ ＰＪＣＣＰＶＤ Ａｕｇｕｓｔ ２０１０，Ｖｏｌ，１８ Ｎｏ．８ 血，腹水等则预后极差。我国慢性乙肝防治指南中指出，乙肝 进而降低门脉压，还可抑制内脏动脉血管收缩，血流量减少， 肝硬化患者需长期抗病毒治疗以延缓疾病进展，减少肝功能衰 肝窦内压降低，使门脉压降低，最终使肝门静脉内径、脾门静 竭或肝细胞癌的发生，延长生存期，提高生活质量。目前ｓＦ． 脉内径、脾厚度明显改善、再出血及腹水复发率降低。 ＤＡ批准用于治疗慢性乙肝的药物主要有干扰素与核苷类，其 本组研究显示，单用拉米夫定组不能使肝门静脉内径、脾 中由于干扰素有加速肝功能失代偿的风险，故２００７年ＡＡＳＬＤ 门静脉内径、脾厚度明显改善、肝血流量明显减少、再出血及 指南建议代偿性和失代偿性肝硬化患者推荐核苷类似物治疗。 腹水复发率降低。只有拉米夫定联合心得安组在抑制乙肝病毒 拉米夫定是目前公认有效的抗乙型肝炎病毒药物之一，其不良 复制、改善肝功能的同时，能使肝门静脉内径、脾门静脉内 反应少，即使出现病毒变异加用阿德福韦酯仍能有效抑制乙型 径、脾厚度明显改善、肝血流量明显减少、再出血及腹水复发 肝炎病毒复制，病情不会出现明显加重。心得安为非选择性Ｂ 率降低。因此拉米夫定联合心得安治疗乙肝肝硬化失代偿期患 一受体阻滞剂，具有膜稳定性，口服吸收好，有显著肝首关效 者能有效的抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病进展，降低 应，直接到达肝脏，可使肝动脉收缩，阻力增加，肝血流量减 门脉压，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，减少死亡 少，可减慢心率，使心搏出量减少，内脏循环血容量相对减少 率和降低肝移植率。 表１ 两组患者治疗前后生化指标和Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分比较（ｉ±Ｓ） Ｔａｂｌｅ １ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｓｏｍｅ ｉｎｄｅｘｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ 表３ 两组患者治疗后ＨＢＶ ＤＮＡ转阴率和再出血及腹水复发率的比较 ４ 陈永鹏，李小玲，戴琳等．超声波评分系统与病理学检查诊断代 ［ｎ（％）］ 偿性乙型肝炎肝硬化的比较［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２００６，１４ Ｔａｂｌｅ ３ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｓｏｍｅ ｉｎｄｅｘｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ （１２）：９３６—９３８． ——————————————————————————————————————————————————————一 Ｃ 中华医学会分会、中华医学会感染病学分会．慢性乙型肝炎防治 组别 例数 出血复发率腹水皴率 指南［Ｊ］．中华内科杂志，２００６，４５（２）：１６２—１７０． 拉米夫定联合心得安组 ３５ ３０（８５．７） ３（８．５） ７（２０．０） ６ 万谟彬．特殊慢性乙型肝炎患者中核苷类似物的应用［Ｊ］．中华 拉米夫定组 ３８ ２９（７６．３） ２５（６５．７） ２７（７１．０） 传染病杂志（增刊），２００５，２３（１２）：２９—３３． ｘ 值 １．０３８３ ２７．３６９０ １９．０８３９ ７ 曹灿红．肝硬化门脉高压的药物治疗［Ｊ］．国外医学消化系统病 Ｐ值０．３０８２ ０．００００ ０．００００ 分册，１９９７，１７（２）：９９． 参考文献８ 刘厚珏，石虹．门脉高压合并食管静脉曲张出血的专题笔谈［Ｊ］． １ 中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝脏学分会．病毒性肝炎防 中华消化杂志，１９９７，１７（１）：４１． 治方案［Ｊ］．中华传染病杂志，２００１，１９（１）：５６－６２． ９ 李莉，韩萍，纪冬．拉米夫定治疗活动性肝炎肝硬化的长期疗效 ２程留芳．重视慢性乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗［Ｊ］．中华保健 观察［Ｊ］．中华实验和临床病毒学杂志，２００５，１９（２）：１８８— 医学杂志，２００９，１１（３）：１７１—１７３． １８９． ３赵根成，王玉忠，李芳．慢性乙型肝炎肝纤维Ｂ超探测肝门静脉 （收稿日期：２０１０—０４—１０） 脾门静脉内径的关系探讨［Ｊ］．中西医结合肝病杂志，２００１，ｌ１ （１）：３６—３８．