姓名医保卡号病情简介：性别年龄单位用工类别药品名称：药品数量及价格： 医师：患者（家属）意见： 本人同意使科主任： 年 月 日患者/法定监护人/委托代理人签名： 与患者关系： 年 月 日医务部意见： （章） 年 月 日医院医保办审批意见： （章） 年 月 日本表一式两份。
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