填报单位 起止时间 年 月 日至 年 月 日 继承人姓名 本月跟师天数 指导老师姓名 本月独立临床/实践天数
本月跟师学习日期 (跟师地点： )
时间 导师签名 时间 导师签名 时间 导师签名 时间 导师签名 本月临床实践日期 （临床地点： ）
时间 考核人签名 时间 考核人签名 时间 考核人签名 时间 考核人签名 备注
指导老师每周临床天数 管理单位意见： （盖章） 年 月 日
注：１、该表由管理单位按月如实填写；２、“本月跟师学习日期”和“独立临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午，跟师后要求导师签字、盖章
江西省中医管理局制
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