日期： 年 月 日
建 名称（盖章） 设 地 址 单 位 联系人（现场负责人） 项目名称 项目地址 规划许可证号 设计单位 施工单位 单体名称 项 目 概 况 现场检测联系人 联系电话 长x宽 高度 层引下线 引下线 接地体 避雷带规格 （m） （m） 数 规格 数量 规格 (型材) 联系电话 需提交的相关资料： 1、新建、改建、扩建防雷装置检测委托书（一式两份，双方各执一份）； 2、防雷装置设计核准书复印件（需盖申请单位印章）、防雷装置设计技术评价报告； 3、新建建（构）筑物防雷装置施工质量分阶段验收报告、《防雷装置施工现场监督服务质量客户反馈表》、电气竣工图纸一套（现场查看）； 4、防雷产品相关资料（防雷专业工程施工单位资质、产品备案证明等）； 5、如防雷施工有变更，需提供变更资料。 说明：此张表格只能填写一个施工单位，如有多个施工单位或单体数量过多，可以复印此表填写。
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