填报单位（盖章）： ××××汽车有限公司 单位社保编号： ******** 退休类别: ☑正常退休； □特殊工种提前退休； □非因工伤病提前退休； □因工伤病提前退休；□军队转业干部提前退休；□其他： 。
个人社保 编号 性 别 男 养老保险累计缴户籍地址 广州市海珠区******** 费月数（含视同缴费） 证件号码 494个月 小一寸 彩色照片 10******** 姓 名 张三 1956年**月**出生日期 日 证件种类 ☑身份证 □港澳台来往大陆通行证 □其它 证件号码 **************** ☑ 单位在职（□管理或专业岗位；☑生产岗位） □失业 申请时身份 □ 从未在企业参保，仅以个体工商户雇主、灵活就业人员身份参保的人员 居住地址 本人联系 电话 养老保险待遇支付账户信息 1******** 广州市海珠区******** 联系人 李四 姓名 电话 联系人 1******** 邮编 51**** 银行名称 中国工商银行 支付账号 360**************** 起止时间 工作单位 广州××××制品厂 广州××汽车有限公司 广×××汽车有限公司 工 1975 年 8 月至 1991 年 5 月 1991 年 6 月至 1998 年 6 月 作 1998 年 7 月至 2016 年 9 月 简 年 月至 年 月 年 月至 年 月 历 年 月至 年 月 从 工种名称 工种性质 劳动条件 起止时间 实际工作 备注 事 特 殊 工 种 情 况 伤病鉴定情况 鉴定编号 年限 主要伤病 名称 鉴定等级 鉴定日期 鉴定时所在单位或 属失业人员 为保障申请人您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款，仔细核对个人社保信息： 1、请核对包括个人信息、《视同缴费年限录入确认表》和《缴费历史明细表》记录在内的个人权益记录，如养老保险视同和实际缴费情况。相关信息记录可以通过社保业务前台、自助终端等方式查询并打印。对于有异议的，请及时到所属的区社保经办机构核实，核实无误后继续申办领取基本养老保险待遇手续。居住地、待遇支付账户及其他本人信息发生变化的，请及时到社保经办机构办理变更。 2、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 3、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。 4、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》(法释〔2011〕7号) 第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。 本人核对并确认申报情况属实，并已阅知以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。 签名： 张三 交表签名时间： 2016 年 9 月 ** 日 送审单位意见: 主管部门意见 （区、县）人社局意见 （限正常退休需审批人 群）： （盖章） 年 月 日 同意 审核意见 （盖章） 2016年 9 月 ** 日 （盖章） 年 月 日 填表说明：
1、请按表逐栏认真、据实、准确填写。其中，“户籍地址”填写本人详细户籍地址，即户口本上记录地址，港澳台及外籍人士该栏不用填；“证件号码”栏，有居民身份证的，选择“身份证”并填写身份证号码，港澳台人员选择并填写往来大陆的通行证号码，其它人员选择“其它”，填写护照、军官证、文职干部证等有效证件的号码；“居住地址”栏，填写个人的真实居住地址，作为审核结果通知书或告知书、社会保险个人权益记录单等社保业务文书或单据的邮寄送达地址。
2、本表一式四份，市（区、县级市）人力资源和社会保障局、市（区、县级市）社会保险基金管理中心、填报单位或主管部门、申请人各一份。
3、“单位审核意见”栏，申请人属在职人员的，由申请人现在用人单位填写意见，有主管部门的，再送主管部门填写意见；属于在退管部门管理的失业人员和无单位办理需自行到社保经办机构申请退休的失业人员，无须填写。“（区、县）人社局意见”栏，适用于需区县人社局审批的正常退休人群，提前退休类别无需在此栏填写意见。
广州市人力资源和社会保障局印制(2014版本)
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