姓 名身 份 证 号 码劳动合同起止时间终止(解除)劳动合同日期是否农民工支付经济补偿金或生活补助费:终止(解除)劳动合同原因其他需要说明的情况本人签字: 年 月 日起至 年 月 日止 年 月 日本企业工龄性别出生年月日单位意见(签章)人力资源和社会保障部门备案(签章)经办人: 年 月 日经办人:年 月 日注:1、此表一式四份,劳动者本人、用人单位、社保、医保经办机构各一份。 2、此表复写、复印无效。
3、此表无人力资源和社会保障部门备案章及经办人章无效。
（长春市人力资源和社会保障局印制）
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