・２５０・ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＲＡＣＴＩＣＡＬ ＩＮＴＥＲＮＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｆｅｂ ２００７ Ｖｏｌ． ２７ Ｎｏ． ４学习《咳嗽的诊断与治疗指南》的体会Ｘ１１００５－ ２１９４ （２００７一） ０４一 －０２ ５０ － ０２《咳嗽的诊断与治疗指南》解读周宇麒燕藻鬓１撒荞 【关健词】指南，咳嗽；诊断与治疗Ｋｅｙｗｏｒ ｄｓ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ， ｃｏｕｇｈ； Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｙ ２００１年美国“９．１１”事件以及２００５年新奥尔良Ｋａｔａｒｉ－ｎａ咫风后，一些在灾难后回归家园的人或在现场的救火队员尴尬的发现，他们不仅要面对来自天灾人祸的创伤，还要面对慢性咳嗽的折磨。这一现象引起了医务工作者的关注，研究发现其产生可能与重建家园时真菌尘埃以及爆炸后的烟雾刺激导致的气道高反应性有关，并且在环境因素消失后仍持续存在，对人群的健康造成很大影响。透过这２个事件可以看出咳嗽带来的危害以及咳嗽的复杂病因。慢性咳嗽对患者都有哪些影响呢？马洪明等〔 ’〕研究发现，５０％以上患者存在长时间焦虑或有明显厌烦情绪；４０％以上的患者出现睡眠障碍，并可因此延误学习、工作或其他计划，不适当的咳嗽使人感到尴尬难堪；４８％的女性患者因咳嗽诱发尿失禁，造成社交障碍，甚至被称为“社交绝症”。面对咳嗽引发的这些问题，我们该怎么办？ 国外对咳嗽已进行了多年的研究，虽然取得了一些成绩，但是进展缓慢，为了解决咳嗽这一现实中需要及时处理的问题，制订指南规范咳嗽的诊治已经成为共识。１９９８年美国制订了第一个咳嗽诊治共识，２００１年和２００４年日本、欧洲分别制订了自己的咳嗽诊治指南。这些指南的出现为咳嗽的临床诊治提供了巨大的帮助。在我国，咳嗽诊治所面临的现实同样严峻，照搬其他国家的指南是不行的，一方面它们各自都有不足之处，另一方面中国的国情与国外不同。鉴于此，在参考其他国家经验的基础上，２００５年我国第一部咳嗽诊断与治疗指南终于面世了〔２７。该指南制订的意义在于， 在它的指导下，我们可以克服以往的习惯思维局限，摆脱传统认识的束缚，减少对咳嗽的误诊率。指南提出了对咳嗽合理的诊治思路，必将减少目作者单位：中山大学附属第三医院呼吸内科，广东广州 ５１０６３０Ｅ－ ｍａｉｌ： ｚｚｙｙｇｇｃｊ７６０５＠ １６３． ｃｏｍ前各种检查反复使用的混乱局面。指南提出了对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗，对于减少抗菌药物的使用，节约医疗资源将起到极大的推动作用。 该指南的特点是：（１）体现了国内外慢性咳嗽病因诊断的最新研究进展。近年国内外研究表明，嗜酸性粒细胞性支气管炎（ＥＢ）亦是慢性咳嗽的重要原因，诱导痰细胞学检查是诊断ＥＢ的关键方法。而Ｉｒｗｉｎ等〔’〕的病因诊断程序不包含诱导痰检查，因此容易造成对ＥＢ的漏诊。我国的咳嗽诊治指南将诱导痰检查纳人慢性咳嗽病因诊断程序作为常规检查，使ＥＢ患者能够得到及时准确的诊断。（２）具有中国特色，反映了国内的临床实际。支气管内膜结核在西方国家非常罕见，但在我国恰恰相反，结核患者很多。因此我国指南明确将支气管内膜结核列人慢性咳嗽的病因。（３）重点突出，注重实际应用。我国咳嗽诊治指南以流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路，增强了可操作性；重视咳嗽病史的采集，如口服血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽；辅助检查强调由易到难，由常见病到少见病，避免大撒网式检查；以循证医学为依据，强调诊断性治疗；强调多学科合作，兼顾病因的多元性。对咳嗽的合理分类有助于明确患者的病因。我国咳嗽 诊治指南根据国内外最新的研究，按照病程将咳嗽分为３类：急性咳嗽（３周内）、亚急性咳嗽（３一８周）、慢性咳嗽（８周以上）。 急性咳嗽主要的病因有普通感冒、急性气管一支气管炎、急性鼻窦炎等，其中最常见的是普通感冒。亚急性咳嗽中感冒后咳嗽最多见。在临床中许多亚急性咳嗽患者都可追溯到感冒病史。急性和亚急性咳嗽病因都存在呼吸道感染，尤以病毒感染多见。其机制主要为病毒感染提高了呼吸道的反应性从而引起咳嗽。广州呼吸病研究所对慢性咳嗽诊治现状的调查显示， 这类患者平均患病时间为３年，就诊医疗机构２．６７家，就诊次数高达１８次，误诊率为７６％，９２％的患者接受过抗菌药物治疗川。因此，慢性咳嗽是呼吸科医师关注的重点。 慢性咳嗽病因复杂，对其认识也不断在发展，是近年研究的重点。目前认为咳嗽变异型哮喘（ＣＶＡ）、鼻后滴流综合征（ＰＮＤｓ） ，嗜酸粒细胞性支气管炎（ＥＢ）及胃食管反流（ＧＥＲＤ）为最常见病因。此外慢性咳嗽通常有多个病因同时存在，２个病因同时存在的占２３％，３个及以上病因的占２１％。指南详细介绍了慢性咳嗽的病因及诊断流程。对这类患者病史和查体尤为重要，如果患者有服用ＡＣＥＩ类药物，无论开始咳嗽与ＡＥＣＩ的初始治疗是否相关都应该建议停药。所有患者都应该行Ｘ线胸片检查，有问题的另做处理，如肺癌、肺炎、肺结核等，Ｘ线胸片正常者建议行哮喘中国实用内科杂志２００７年２月第２７卷第４期２５１激发试验及痰细胞学检查，可以筛选出ＣＡＶ和ＥＢ。有阳性结果可以给予针对性治疗，或者直接开始经验治疗，在患者病史没有明确提示意义的时候可以按照上呼吸道咳嗽综合征、ＣＡＶ（ＥＢ），ＧＥＲＤ的顺序进行治疗，根据患者对治疗的反应作出诊断。部分患者可能需要行鼻咽镜、食管ｐＨ监测、纤支镜、ＣＴ等其他检查。需要强调的是无论检查结果怎样，最终都必须根据患者对治疗的反应得出结论。最后在指南的修订中希望加强对亚急性平需要临床磨练；咳嗽的诊治指导参考文献［１］马洪明，朱礼星，赖克方．不明原因慢性咳嗽的诊断探讨〔Ｊ］．中华结核和呼吸杂志， ２００３，２６（１１） ：６７５一６７８．［２」中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南 慢性咳嗽的诊断是比较复杂的，我们不可能也没必要每个患者都按流程图上写的一步一步去做，实际操作中还（草案）［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志， ２００５ ， ２８ （１１） ：７３７ －７４４．［ ３ ］ Ｉｉｗｉｎ ＲＳ， Ｃｕｒｌｅｙ ＦＪ， Ｆｒｅｎｃｈ ＣＬ． Ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｏｕｇｈ： ｔｈｅ ｓｐｅｃｔｒｕｍ ａｎｄ需要灵活把握，但基本的原则应该记住。首先还是强调病史，不能仅把注意力集中在呼吸系统，其他系统的疾病，如盯聆栓塞、胃食管反流病等也可以导致咳嗽。其次是检查的选择，尽可能先选择简单的，再考虑复杂的；疾病的诊断还是先要想到常见病，不要认为患者咳嗽时间长，又接受过很多治疗，效果不佳就应该是其他的问题，其实对很多患者治疗的不规范是造成疗效不佳的根本原因，如果你准备经验性治疗，最好还是从常见病开始。慢性咳嗽的诊断和治疗是紧密联系在一起的，治疗的过程往往也是验证诊断的过程，二者是不能截然分开的。在不同层次的医院中，由于医疗条件的差异，对慢性咳嗽病因诊断程序的应用会出现不同的偏重，但整体而言所有的诊断都应当遵循病因诊断程序完成，以明确诊断和减少误诊、漏诊。此外，对慢性咳嗽的诊断要全面，包括病因、病原、分型、分期、分度、并发症等，而且要注重鉴别诊断。我国咳嗽诊治指南对不同类型咳嗽的治疗提出了指导性意见，总体来说，咳嗽治疗首先要明确诊断，对因治疗。急性咳嗽多采用复方制剂治疗，在临床中应选择成分科学、配方合理的制剂。普通感冒引起的咳嗽以及一些非过敏性原因引起的ＰＮＤｓ并非由组胺介导，选用第２代抗组胺药治疗很可能无效。亚急性咳嗽的治疗是个令人困惑的问题。门诊亚急性咳嗽的患者很多，而指南并没有明确指出这类患者该如何治疗。有的患者很明显是感冒后咳嗽，咳嗽时间又不长，但用了很多药都无效，这时是否可使用激素呢？还有些非感染后的咳嗽，很多患者不愿做相关检查，如果给予针对性治疗，起效又需要一定时间，很多患者还没等药物起效就又会到其他医院就诊，造成医疗资源的浪费。所以希望在指南修订稿里对亚急性咳嗽的诊治给予更多的指导。慢性咳嗽的治疗指南中阐述很多， 对病因的正确判断是治疗成功的关键。这类患者基本上是不需要抗菌药物的，如果一定需要应用就要十分慎重，避免滥用。由于病因特殊，慢性咳嗽的患者有些需要用到糖皮质激素才能最终控制症状，但在激素使用前一定要除外感染。如果患者痰多，应慎用中枢性镇咳药。 通过对指南的学习，我体会最深的有以下几点：首先，咳嗽绝不仅仅是呼吸系统的问题，它涉及多系统、多学科，感冒后咳嗽仍然是急性和亚急性咳嗽最常见的原因。再次，慢性咳嗽患者对提高经验性治疗的水ｆ ｒｅｎｑｕｅｎｃｙ ｏｆ ｃａｕｓｅｓ， ｋｅｙ ｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ａ ｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ［ Ｊ ］，Ａｍ Ｒｅｖ Ｒｅｓｐｉｒ Ｄｉｓ， １９９０，１ ４１：６４０一６４７．２００６ －１１ － ０５碌鑫嫩（｝Ｚ奉藕４ｌｆ１００５冬２１９４（２００７）０４ －０２５林０２彩粼瘫灌慢性咳嗽的诊断思维程序朱奕豪！（ ＰｒＥｆＡ－％＇ １５Ｒ一羹落１）Ｃ ＩＶ Ｏ－，４：，磷Ａ燕莽辫羹蘸【关键词】咳嗽，慢性；诊断思维Ｃｏｕｇｈ， ｃｈｒｏｎｉｃ； Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｔｈｉｎｋｉｎｇ咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状， 但是频繁的咳嗽常常会给大家的生活和学习带来烦恼。在临床工作中，当我们面对这些患者时，也常常会感到十分棘手。中华医学会呼吸病学分会《咳嗽的诊断与治疗指南》的颁布，给广大医务工作者带来了福音。下面，我想和大家谈谈学习和使用该指南的体会。咳嗽通常按时间分为３类： 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜３周，亚急性咳嗽３一８周，慢性咳嗽＞８周。普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。亚急性咳嗽最常见的原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽），其他还有细菌性鼻窦炎、哮喘等。所谓感冒后咳嗽，就是感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈。当一个患者因为咳嗽，伴有或者不伴有咳痰、发热等症状来医院就诊时，我们该怎么办？首先我们要对患者进行临床评估，如果患者咳嗽时间＜３周，就按急性咳嗽的疾病谱鉴别；如果咳嗽时间３一８周，就按亚急性咳嗽的病因进行鉴别；如果咳嗽时间＞８周，也就是作者单位： 浙江中医药大学附属第一医院浙江省中医院呼吸内科，浙江杭州３１０００６Ｅ－ ｍａｉｌ： ｚｙｈｌ３２２＠ ｓｉｎｓ ｃｏｍ对咳嗽的诊断思路一定要开阔。其次，病因的正确判断是治疗成功的关键，