兹委托______先生(女士)为我的代理人，出席____股份有限公司创立大会并行使下列权限：
就大会所有议题(就大会____、____议题)发言并参加表决。
参加表决时，对所有议案均投赞成票(对____议案投赞成票，对____议案投反对票;对议案投赞成票还是反对票，由代理人自行决定)。
代理期限：自委托日起至创立大会闭会止。
委托人认购股份数为____股。
认股人：(签名盖章)
年 月 日
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