１１６ 中国医药指南２００９年４月第７卷第８期 Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒｉｌ ２００９，Ｖｏ１．７，Ｎｏ。８ 致的梗阻，卵巢囊肿蒂扭转，血运障碍产生的血性渗出液刺激腹膜 等。此时，病人往往腹痛拒按，被迫卧位，甚至出现屈膝捧腹状态。 临床上常常遇到顽固剧烈的腹内持续ｌ生疼痛，时常涉及到腰背 全身症状，这一点可与内科疾病相鉴别。更值得注意的是全身症状是 否与腹部症状相一致。内科疾病急性腹痛是全身症状重而腹部体征轻， 如能经过短时间注意观察和必要的辅助检查多能鉴别。 ２．２中空脏器功能紊乱性疼痛还是狭窄早期疼痛 部，体温和白细胞总数正常。其主要原因是腹后壁恶性肿瘤或腹腔 内恶性肿瘤浸润到腹后壁引起的。如胰腺癌、后腹壁淋巴肉瘤、晚 期大肠癌以及其他癌症的转移等。病人长期上腹痛并不断加重，同时 伴有贫血、食欲不振、无力、体重下降等改变。早期腹部触诊除有轻 度压痛外，其他多为阴性所见，一直到晚期才可触诊到包快并出现黄 疽，此时绝大多数病人已失去治疗机会。 １．３牵涉痛 鉴别这两种腹痛较困难。绞窄性腹痛被延误诊断可造成器官坏 死，甚至危及生命，后果严重。不管腹腔脏器扭转或栓塞都能引起内 脏血液循环障碍，早期可致阵发性绞痛，但脏器未坏死之前常表现有 起病急，腹痛剧烈，定位不清，腹部体征也不明显。 功能性中空腔器紊乱所致绞痛很少超过６ｈ，如超过３～６ｈ者， 多数见减轻，其主要特点是症状重，体征轻，腹软，无固定性压痛，反 跳痛，无包块肠型，无肠蠕动波和肠鸣音改变，在发病数小时全身改 变也不明显。急性绞窄性腹痛，随着时间延长，症状体征可明显加重， 牵涉痛是指疼痛最明显的部位不一定就是病变的所在位置，也 称为转移性疼痛或假性脏器痛。食管下部的病变常常表现在锁骨上窝 或腋窝疼痛；消化道溃疡表现在左右侧肋腹痛；胆囊疾病可放射至 右肩胛下部疼痛；胆管和胰腺炎症常表现后背部疼痛；胃和十二指 有顽固性压痛、反跳痛，肌抵抗；有时可触及包块，肠鸣音、汤蠕动 波初期增强，晚期减弱或消失，甚至出现血便，随着时间延长，全身 改变越来越明显，脉快，血压波动，体温升高，白细胞总数升高，核 左移等。虽然在早期不能区别两者腹痛性质，影考虑留诊观察，可应 用解痉药物。 ２．３炎症性腹痛 肠疾病有时会感觉到回盲部疼痛；输尿管结石常感阴部及大腿内侧疼 痛等，所有这些特异的转移性疼痛，临床上如能熟悉和掌握其规 律，就能提高诊断的准确率。但有些特异性转移性疼痛可能是造成 误诊的原因，如左肾患病右肾痛，特别是先天性畸形、结构异常 的马蹄。肾，急性肺炎，急性胸膜炎，有时感到下腹部疼痛。比较 明显的右侧肺炎、胸膜炎同时伴有体温升高和白细胞增多，极易和 急性阑尾炎及急性胆道感染相混淆。个别冠状血管供血不足的心绞痛 病人有时感到心窝部疼痛，可怀疑溃疡病穿孔，尤其是胃后壁穿 腹腔内炎症性痛有三个特点：①疼痛由轻到重，发病过程较其 它急腹症为缓慢；②疼痛为持续性，其疼痛性质为钝痛ｔ③病变部位 较为固定，且为症状和体征最明显处。平时腹内炎症性疾患较多，除 外科急腹症外，还有内科的急性胃肠炎、急性胰腺炎等，尤其是局限 性结肠炎、痢疾、急性肠系膜淋巴结炎；妇产科的急性盆腔炎、急性 附件炎等，往往在鉴别诊断上造成困难。有时还要注意到疾病发展发 展过程中每个阶段的变化，随时作出正确的诊断与处理。每个病理阶 段都有它的症状和体征，这就要求我们要牢固掌握疾病发展过程中每 一孑Ｌ；如胃后壁穿孑Ｌ小，波及范围局限在小网膜腔，必须详细询问 病史，以免耽误治疗。 ２急腹症误诊的原因 ２．１外科疾病与内科疾病相混淆 外科疾病腹痛，常是先有急性腹痛，而后才有发热、休克等 个临床表现，以便随时作出原发病和继发病的诊断。 长期维持性血液透析患者营养状况的临床分析 张录 刘秀丽 王红宇 王一宁 【摘要】目的评价维持性血液透析（ＭＨＤ）病人的营养状况。方法对４６例ＭＨＤ病人进行膳食调查、人体测量及生化指标包括体重、肱三头 肌皮皱厚度（ＴＳＦ）、上臂肌围（ＡＭｃ）、血清总蛋白（ＴＰ）白蛋白（ＡＩｂ）、前白蛋白（ＰＡ）、转铁蛋白（ＴＦ）检测，计算实际体重占理想体重百分比（ｆＢｗ％） 并作营养评价。结果①ＭＨＤ病人能量摄入普遍低于１ ２５．４ｋｊ／ｋｇ・ｄ，蛋白质摄入基本达到１．０ｇ／ｋｇ‘ｄ：②不同指标评估价养不良的发生率 分别为ｒｏｗ％，５９．１ ５％，ＴＳＦ７１．７４％，ＡＭＣ５８．７０％＼ＡＩｂ３０．４５％，ＴＦ８２．６１％．各项指标均属正常者仅占６．５２％。结论综合指标评价结果表明，本组 病人有９３．４８％存在不同表现和不同程度的营养不良。病人进行常规的营养评价及合理的营养指导对预后有积极意义。 【关键词】维持性血液透析；营养状况 中图分类号：Ｒ４５９．５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１—８１９４（２００９）０８—０１１６—０２ ７８）岁。透析时间最长者达１６年，最短者为一月，每周透析ｌ～ ３次。 透析治疗是目前治疗肾功能衰竭的最有效的措施。随着透析时 间的延长，病人的营养状况逐渐下降。营养不良将增加并发症的发生 率及死亡率。长期维持性血液透析（ＭＨＤ）病人，约有３３％存在轻、 中度营养不良，６ ８％发生严重营养不良（１）。本研究就我院ＭＨＤ病 人的营养状况进行初步评价和分析，为临床综合治疗肾功能衰竭提供 依据。 １．２方法 １．２．１膳食调查 采用食欲、食物频率问卷法及２４ｈ膳食回顾法询问病人饮食情 况计算每天能量及三大营养素的平均摄入量。 １．２．２人体测量 １资料与方法 １．１一般资料 我院ＭＨＤ病人４６例，男、女各２３例。平均年龄为５８．５（２１～ 熏龙江省医院（１ ５００５６） 中国医药指南２００９年４月第７卷第８期 Ｇｕｉｄｅ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒｉｌ ２００９，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．８ ｌｌ７ 透析后称体重（既干体重）、测量身高、肱三头肌皮皱厚度 （ＴＳＦ）、上臂肌围（ＡＭＣ）、计算实际体重占理想体重百分比 （ＩＢＷ％）． 项目 表５ ＨＭＤ病人的营养状况 正常 轻度营养不良中度营养不良重度营养不良 合计 １．２．３生化指标检测 空腹抽血，测定血清总蛋白（ＴＰ）、白蛋白（Ａｌｂ）、前白蛋 白（ＰＡ）、转铁蛋白（ＴＦ）。 １．２．４营养评价标准见表１． 表１ 营养不良评价标准 等营养物质能透过透析膜而丢失，一次透析过程丢失的氨基酸量最 低也达６～１Ｏｇ．［２１。随着透析时间的延长、次数积累，往往会导 致透析病人不同程度的蛋白质一能量营养不良。而后者将增加肾 功能衰竭病人并发症的发生率肌死亡率【３Ｉ。Ｌｏｗｒｉｅ等对１２０００例 血透析病人进行回顾性研究发现，血清ＡＬＢ水平降低，死亡危 险系数增加，当ＡＬＢ＜２５～３０ｇ／１时，死亡危险系数可增加ｌ５～ １８倍。营养不良在ＭＨＤ病人中发生率较高。长期ＭＨＤ病人约 １．３统计学处理 有３３％存在轻、中度营养不良，６～８％发生严重营养不良【４］。美 所有数据以 ±ｓ表示，组间以 作比较，Ｐ＜０．０５为有统计学 国ＮＣＤＳ（国家联合透析研究）发现，血透析病人平均能量摄 意义。 人为１００．３２ｋｊ（２４ｋｃａｌ／ｋｇ．ｄ）２３％的病人蛋白质摄入量低于０．８ｇ／ ２结果 ｋｇ．ｄ，结果普遍表现为体脂和肌肉存储严重不足 １。对本组病人的 ２．１食欲 营养调查发现，病人膳食中能量的平均摄入普遍低于ｌ ２５．４ｋｊ ４６例病人中，食欲始终良好者占１ ５％，透析后食欲改善者占 （３０ｋｃａ１）／ｋｇ・ｄ，仅２６．０９％的病人超过１２５．４ｋｊ（３０ｋｃａ１）／ ７２％；食欲较差者占１３％。 ｋｇ・ｄ，蛋白质平均摄入量达到１．０ｇ／ｋｇ・ｄ，能量和蛋白质摄入 ２．２能量和三大营养摄入量 量男性均低于女性。从人体测量结果可见，病人实际体重低于理 ＭＨＤ病人平均能量摄入量为１１５．０３ ｋｊ（２７．５２ｋｃａ１）／ｋｇ・ｄ．其 想体重１０％以上者占３９．１３％，男女病人ＴＳＦ及ＡＭＣ的平均值均 中能量摄入达到ｌ２５．４ｋｊ（３０ｋｃａ１）／ｋｇ．・ｄ的病人占２６．０９％（１２ 低于在常参考值，７１．７４％的病人催在不同程度的脂肪储备不足， 例）。蛋白质平均摄人量基本达到１．０ｋｇ・ｄ，其中优质蛋白的摄入 ５８．７％的病人表现为瘦组织群消耗。血清ＴＰ，ＡＬＢ，ＰＡ的平均值 量均能达到总蛋白质摄入量的１／２以上。糖、蛋白质、脂肪三大 虽在正常参考值范围内，但个体差异大。以ＡＬＢ指标分析，３０．４３％ 营养素摄入量占总能量的比例尚属合理，男女之间无显著差异。 的病人低于正常值，呈现轻、中度营养不良。而从半衰期较短的、能 ２．３人体测量和生化检测指标 在短期内反映蛋白质更新状况的血清ＴＦ水平看，有８２．６１％的病 ＴＳＦ、ＡＭｃ、ＴＦ平均值均明显低于正常范围内，男女之间 人低于正常值，表现为轻、中度低下。全组病人中上述各项指标均 无显著差异，见表２． 正常者仅为６．５２％（３例），说明绝大多数透析病人存在营养不良表 表２ ＭＨＤ病人人体测量及生化指标的检测结果 现，且多系长期能量一蛋白质摄人不足，导致脂肪及瘦组织群消耗 所致。 参考文献 ［１】Ｃｉａｎｃｉａｒｕｓｏ Ｂ，Ｂｒｕｎｏｒｉ Ｇ，Ｋｏｐｐｌｅ ＪＤ，ｅｔ ａ１．Ｃｒｏｓｓ－ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ ｐｅｒｉｔｏ－ ｈｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ， １９９５ｌ２６：４７５－４８６． ＢＨｂｒｅｙ ＧＬ，Ｃｏｈｅｎ ＴＬ．Ｉｄｅｎｔｉｉｆｃａｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＤＩ＿０一 ｒｅｉｎ ｃａｌｏｒｉｅ ｉｎａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｒｉｅｎｔｓ．Ｄａｌ Ｔｒａｎｓｐｈｕｌｔ，１９８９ｌ １８：６６９－７００． 占参数值的百分率：ＴＳＦ参数值：男８．３ｍｍ，女１５．３ｒａｍ； ＩＫｉｚｌｅｒ Ａ，Ｆｌａｋｏｌｌ ＰＪ，Ｐａｋｅｒ ＲＡ，ｅｔ ａ１．Ａｍｍｉｎｏ ａｃｉｄ ａｎｄ ＡＭＣ参数值：男２５．３ｍｍ，女２３．２ｍｍ。 ａｌｂｕｍｉｎ ｌｏｓｓｅｓ ｄｕｒｉｎｇ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，１９９４Ｉ４６： ２．４营养评价 ８３０－８３７． 本组病人各指标均正常者仅占６．５２％（ａ Ｍ），其余病人都存在不 Ｌｏｗｒｉｅ ＥＧ ＬｅｗＮＬ．Ｄｅａｔｈ ｒｉｓｋ ｉｎ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｔｈｅ 同表现和不同程度的营养不良，见表３。 ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｃｏｍｍｏｎｌｙ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｖａｒｉａｂｌｅｓ ａｎｇ ａｎ ３讨论 ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｅａｔｈ ｒａｔｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｆａｃｉｌｉｔｉｅｓ．Ａｍ Ｊ 血液透析是治疗慢性肾功能衰竭的一种有效方法，但透析过 Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，１９９０，ｌ５：４５８－４８２． 程能促使机体分解代谢。如非生物相容性的透析膜能刺激补体和白 Ｓｃｈｏｅｎｆｅｌｄ ＰＹ，Ｈｅｍ－＇］ＲＲ，ＬａｉｒｄＮＭ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ 细胞释放肿瘤坏死因子、白细胞介素一２和粒细胞蛋白酶等细胞激 ｍｕｔｆｉｔｉｏｎａｌ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｄ￣ｒａｓ Ｓｔｕｄｕ 素，这些细胞激素能诱导分解代谢。其次，透析时氨基酸、蛋白质 ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，１９８３｝２３：８０－８８．
