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长期维持性血液透析患者营养状况的临床分析

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116 中国医药指南2009年4月第7卷第8期 Guide ofChinaMedicine,April 2009,Vo1.7,No。8 致的梗阻,卵巢囊肿蒂扭转,血运障碍产生的血性渗出液刺激腹膜 等。此时,病人往往腹痛拒按,被迫卧位,甚至出现屈膝捧腹状态。 临床上常常遇到顽固剧烈的腹内持续l生疼痛,时常涉及到腰背 全身症状,这一点可与内科疾病相鉴别。更值得注意的是全身症状是 否与腹部症状相一致。内科疾病急性腹痛是全身症状重而腹部体征轻, 如能经过短时间注意观察和必要的辅助检查多能鉴别。 2.2中空脏器功能紊乱性疼痛还是狭窄早期疼痛 部,体温和白细胞总数正常。其主要原因是腹后壁恶性肿瘤或腹腔 内恶性肿瘤浸润到腹后壁引起的。如胰腺癌、后腹壁淋巴肉瘤、晚 期大肠癌以及其他癌症的转移等。病人长期上腹痛并不断加重,同时 伴有贫血、食欲不振、无力、体重下降等改变。早期腹部触诊除有轻 度压痛外,其他多为阴性所见,一直到晚期才可触诊到包快并出现黄 疽,此时绝大多数病人已失去治疗机会。 1.3牵涉痛 鉴别这两种腹痛较困难。绞窄性腹痛被延误诊断可造成器官坏 死,甚至危及生命,后果严重。不管腹腔脏器扭转或栓塞都能引起内 脏血液循环障碍,早期可致阵发性绞痛,但脏器未坏死之前常表现有 起病急,腹痛剧烈,定位不清,腹部体征也不明显。 功能性中空腔器紊乱所致绞痛很少超过6h,如超过3~6h者, 多数见减轻,其主要特点是症状重,体征轻,腹软,无固定性压痛,反 跳痛,无包块肠型,无肠蠕动波和肠鸣音改变,在发病数小时全身改 变也不明显。急性绞窄性腹痛,随着时间延长,症状体征可明显加重, 牵涉痛是指疼痛最明显的部位不一定就是病变的所在位置,也 称为转移性疼痛或假性脏器痛。食管下部的病变常常表现在锁骨上窝 或腋窝疼痛;消化道溃疡表现在左右侧肋腹痛;胆囊疾病可放射至 右肩胛下部疼痛;胆管和胰腺炎症常表现后背部疼痛;胃和十二指 有顽固性压痛、反跳痛,肌抵抗;有时可触及包块,肠鸣音、汤蠕动 波初期增强,晚期减弱或消失,甚至出现血便,随着时间延长,全身 改变越来越明显,脉快,血压波动,体温升高,白细胞总数升高,核 左移等。虽然在早期不能区别两者腹痛性质,影考虑留诊观察,可应 用解痉药物。 2.3炎症性腹痛 肠疾病有时会感觉到回盲部疼痛;输尿管结石常感阴部及大腿内侧疼 痛等,所有这些特异的转移性疼痛,临床上如能熟悉和掌握其规 律,就能提高诊断的准确率。但有些特异性转移性疼痛可能是造成 误诊的原因,如左肾患病右肾痛,特别是先天性畸形、结构异常 的马蹄。肾,急性肺炎,急性胸膜炎,有时感到下腹部疼痛。比较 明显的右侧肺炎、胸膜炎同时伴有体温升高和白细胞增多,极易和 急性阑尾炎及急性胆道感染相混淆。个别冠状血管供血不足的心绞痛 病人有时感到心窝部疼痛,可怀疑溃疡病穿孔,尤其是胃后壁穿 腹腔内炎症性痛有三个特点:①疼痛由轻到重,发病过程较其 它急腹症为缓慢;②疼痛为持续性,其疼痛性质为钝痛t③病变部位 较为固定,且为症状和体征最明显处。平时腹内炎症性疾患较多,除 外科急腹症外,还有内科的急性胃肠炎、急性胰腺炎等,尤其是局限 性结肠炎、痢疾、急性肠系膜淋巴结炎;妇产科的急性盆腔炎、急性 附件炎等,往往在鉴别诊断上造成困难。有时还要注意到疾病发展发 展过程中每个阶段的变化,随时作出正确的诊断与处理。每个病理阶 段都有它的症状和体征,这就要求我们要牢固掌握疾病发展过程中每 一孑L;如胃后壁穿孑L小,波及范围局限在小网膜腔,必须详细询问 病史,以免耽误治疗。 2急腹症误诊的原因 2.1外科疾病与内科疾病相混淆 外科疾病腹痛,常是先有急性腹痛,而后才有发热、休克等 个临床表现,以便随时作出原发病和继发病的诊断。 长期维持性血液透析患者营养状况的临床分析 张录 刘秀丽 王红宇 王一宁 【摘要】目的评价维持性血液透析(MHD)病人的营养状况。方法对46例MHD病人进行膳食调查、人体测量及生化指标包括体重、肱三头 肌皮皱厚度(TSF)、上臂肌围(AMc)、血清总蛋白(TP)白蛋白(AIb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)检测,计算实际体重占理想体重百分比(fBw%) 并作营养评价。结果①MHD病人能量摄入普遍低于1 25.4kj/kg・d,蛋白质摄入基本达到1.0g/kg‘d:②不同指标评估价养不良的发生率 分别为row%,59.1 5%,TSF71.74%,AMC58.70%\AIb30.45%,TF82.61%.各项指标均属正常者仅占6.52%。结论综合指标评价结果表明,本组 病人有93.48%存在不同表现和不同程度的营养不良。病人进行常规的营养评价及合理的营养指导对预后有积极意义。 【关键词】维持性血液透析;营养状况 中图分类号:R459.5 文献标识码:A 文章编号:1671—8194(2009)08—0116—02 78)岁。透析时间最长者达16年,最短者为一月,每周透析l~ 3次。 透析治疗是目前治疗肾功能衰竭的最有效的措施。随着透析时 间的延长,病人的营养状况逐渐下降。营养不良将增加并发症的发生 率及死亡率。长期维持性血液透析(MHD)病人,约有33%存在轻、 中度营养不良,6 8%发生严重营养不良(1)。本研究就我院MHD病 人的营养状况进行初步评价和分析,为临床综合治疗肾功能衰竭提供 依据。 1.2方法 1.2.1膳食调查 采用食欲、食物频率问卷法及24h膳食回顾法询问病人饮食情 况计算每天能量及三大营养素的平均摄入量。 1.2.2人体测量 1资料与方法 1.1一般资料 我院MHD病人46例,男、女各23例。平均年龄为58.5(21~ 熏龙江省医院(1 50056) 中国医药指南2009年4月第7卷第8期 Guide of China Medicine,April 2009,Vo1.7,No.8 ll7 透析后称体重(既干体重)、测量身高、肱三头肌皮皱厚度 (TSF)、上臂肌围(AMC)、计算实际体重占理想体重百分比 (IBW%). 项目 表5 HMD病人的营养状况 正常 轻度营养不良中度营养不良重度营养不良 合计 1.2.3生化指标检测 空腹抽血,测定血清总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋 白(PA)、转铁蛋白(TF)。 1.2.4营养评价标准见表1. 表1 营养不良评价标准 等营养物质能透过透析膜而丢失,一次透析过程丢失的氨基酸量最 低也达6~1Og.[21。随着透析时间的延长、次数积累,往往会导 致透析病人不同程度的蛋白质一能量营养不良。而后者将增加肾 功能衰竭病人并发症的发生率肌死亡率【3I。Lowrie等对12000例 血透析病人进行回顾性研究发现,血清ALB水平降低,死亡危 险系数增加,当ALB<25~30g/1时,死亡危险系数可增加l5~ 18倍。营养不良在MHD病人中发生率较高。长期MHD病人约 1.3统计学处理 有33%存在轻、中度营养不良,6~8%发生严重营养不良【4]。美 所有数据以 ±s表示,组间以 作比较,P<0.05为有统计学 国NCDS(国家联合透析研究)发现,血透析病人平均能量摄 意义。 人为100.32kj(24kcal/kg.d)23%的病人蛋白质摄入量低于0.8g/ 2结果 kg.d,结果普遍表现为体脂和肌肉存储严重不足 1。对本组病人的 2.1食欲 营养调查发现,病人膳食中能量的平均摄入普遍低于l 25.4kj 46例病人中,食欲始终良好者占1 5%,透析后食欲改善者占 (30kca1)/kg・d,仅26.09%的病人超过125.4kj(30kca1)/ 72%;食欲较差者占13%。 kg・d,蛋白质平均摄入量达到1.0g/kg・d,能量和蛋白质摄入 2.2能量和三大营养摄入量 量男性均低于女性。从人体测量结果可见,病人实际体重低于理 MHD病人平均能量摄入量为115.03 kj(27.52kca1)/kg・d.其 想体重10%以上者占39.13%,男女病人TSF及AMC的平均值均 中能量摄入达到l25.4kj(30kca1)/kg.・d的病人占26.09%(12 低于在常参考值,71.74%的病人催在不同程度的脂肪储备不足, 例)。蛋白质平均摄人量基本达到1.0kg・d,其中优质蛋白的摄入 58.7%的病人表现为瘦组织群消耗。血清TP,ALB,PA的平均值 量均能达到总蛋白质摄入量的1/2以上。糖、蛋白质、脂肪三大 虽在正常参考值范围内,但个体差异大。以ALB指标分析,30.43% 营养素摄入量占总能量的比例尚属合理,男女之间无显著差异。 的病人低于正常值,呈现轻、中度营养不良。而从半衰期较短的、能 2.3人体测量和生化检测指标 在短期内反映蛋白质更新状况的血清TF水平看,有82.61%的病 TSF、AMc、TF平均值均明显低于正常范围内,男女之间 人低于正常值,表现为轻、中度低下。全组病人中上述各项指标均 无显著差异,见表2. 正常者仅为6.52%(3例),说明绝大多数透析病人存在营养不良表 表2 MHD病人人体测量及生化指标的检测结果 现,且多系长期能量一蛋白质摄人不足,导致脂肪及瘦组织群消耗 所致。 参考文献 [1】Cianciaruso B,Brunori G,Kopple JD,et a1.Cross-sectional comparison of malnutrition in continuous ambulatory perito- heal dialysis and hemodialysis patients.Am J Kidney Dis, 1995l26:475-486. BHbrey GL,Cohen TL.Identiifcantion and treatment of DI_0一 rein calorie inalnutrition in chronic hemodialysis parients.Dal Transphult,1989l 18:669-700. 占参数值的百分率:TSF参数值:男8.3mm,女15.3ram; IKizler A,Flakoll PJ,Paker RA,et a1.Ammino acid and AMC参数值:男25.3mm,女23.2mm。 albumin losses during hemodialysis.Kidney Int,1994I46: 2.4营养评价 830-837. 本组病人各指标均正常者仅占6.52%(a M),其余病人都存在不 Lowrie EG LewNL.Death risk in hemodialysis patients:the 同表现和不同程度的营养不良,见表3。 predictive value of commonly measured variables ang an 3讨论 evaluation of death rate difference between facilities.Am J 血液透析是治疗慢性肾功能衰竭的一种有效方法,但透析过 Kidney Dis,1990,l5:458-482. 程能促使机体分解代谢。如非生物相容性的透析膜能刺激补体和白 Schoenfeld PY,Hem-']RR,LairdNM,et a1.Assessment of 细胞释放肿瘤坏死因子、白细胞介素一2和粒细胞蛋白酶等细胞激 mutfitional status of the National Cooperative D ̄ras Studu 素,这些细胞激素能诱导分解代谢。其次,透析时氨基酸、蛋白质 population.Kidney Int,1983}23:80-88. 

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