疾病流行强度：人群疾病的发病水平以及病例间的联系综合称为疾病的流行强度。 类型：散发、暴发、流行、大流行 散发
定义：指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生。
适用于范围较大的地区 。
判定方法：历年来一般水平应参照前几年（如近3年）该病的平均发病率。 散发原因：疾病常年流行或因预防接种使人群维持一定的免疫水平
隐性感染为主的疾病
传播机制不易实现的传染病 长潜伏期传染病
暴发
定义：指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。 传染病：病人多有相同的传染源或传播途径，如托幼机构的麻疹 非传染性疾病：如食用毒菌引起的食物 中毒 流行
定义：指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。 大流行
其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行（pandemic），如流感、霍乱的世界大流行。 四、疾病分布的形式 · 地区分布 · 时间分布 · 人群分布
· 疾病的人群、地区、时间分布的综合描述 地区分布
1、疾病地区分布的划分方式和决定因素
（1）划分方式：按地理特点划分：平原、山区、高原、沿海、内陆等
按行政区域划分：国家、省、市、县、街道、社区等 城乡分布
（2）决定地区分布特征的因素：自然环境：气候、地理、野生动物
社会条件：政治、经济、生活习惯、宗教信仰、遗传特征
城乡分布比较
2、疾病的地区分布形式
（1）世界性分布：分布的普遍性、分布的不均衡性
（2）地方性分布：是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。 （3）局部地区分布：由于致病因子的存在，导致某种疾病在某局部地区的聚集。
3、常用术语：地方性疾病、输入性疾病、聚集性疾病（疾病频率高于周围地区的情况）
4、地方性疾病：某疾病通常在一个地方或一组人群中发生，无需自外地输入时，称为地方性疾病。 地方性的形式
（1）自然疫源性：主要在动物中间传播，但该地区的人群也可发病。如地方性斑疹伤寒、鼠疫、森林脑炎等 （2）自然地方性：由于自然因素的影响（气象条件和自然环境），疾病只在某些地区长期存在，又称地方病。 如疟疾、血吸虫病、丝虫病、克山病、大骨节病、地方性甲状腺肿
（3）统计地方性：因政治、经济、文化及风俗习惯因素的影响。如伤寒、痢疾等肠道传染病。
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5、判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据：该地区人群发病率高。
其他地区人群发病率低。 迁入人群发病率升高。 迁出人群发病率下降。
当地动物也可发生同样疾病
疾病的时间分布：短期波动、季节性、周期性、长期趋势
1、短期波动：短期内人群中发病率的明显上升过程。系因大量人群在短时间内接触或暴露于同一致病因素 。 特点：常见于潜伏期较短的急性病
消灭流行因素，短时间可以得到控制 传染病：食用污染食物引起的甲型肝炎暴发
非传染性疾病：1972年7～10月间上海市桑毛虫皮炎的暴发
1952年12月上旬伦敦大雾仅一周，支气管炎的死亡人数就较前一周超出9.3倍，全部死亡高出
2.6倍
自然灾害及人为造成的环境污染
2、季节性 定义：是指疾病的发病频率随不同的季节变化的现象。
严格的季节性：虫媒传播疾病，如乙脑 季节性升高：肠道、呼吸道传染病等
无明显的季节性：经体液传播的传染病、麻风等
季节性升高原因：病原体的生长繁殖受气候影响
媒介昆虫季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响 与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等有关
受人们的生活方式、生产、劳动条件及医疗卫生水平变化等影响 与人们暴露病原因子的机会及人群易感性有关
3、周期性 定义：指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几
年后发生一次流行。
周期性的必备条件：
多见于人口密集，交通拥挤的大中城市。
传播机制容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只要有足够数量的易感者疾病便可迅速传播。 由于这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降。 无有效的预防措施。
间隔时间的影响因素：前一次流行后所遗留下的易感者数量
新的易感者补充累积的速度 人群免疫持续时间的长短 病原体的变异速度
4、长期趋势 定义：对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的病原体、临床表
现、发病率、死亡率等的变化趋势。
疾病长期趋势变化的原因：环境的变化
病原体发生变化 人们行为的改变 社会经济的变化
诊治和预防能力的提高 人口结构的改变
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人群分布
年龄、性别、职业、民族和种族、婚姻与家庭、流动人口、社会阶层、行为
研究疾病人群分布的目的：①根据人群分布特征，寻找可能的致病因素或病因线索; ②确定重点防制对象。
1、年龄：年龄与疾病之间的关联比其他因素的作用都强。
随着年龄的增长，几乎大部分疾病的发生频率都显著变化 影响因素：免疫水平和易感性不同；暴露机会不同；暴露的累积效应 分析方法：（1）横断面分析：对特定时期（横断面）人群不同年龄组的发病率或死亡率等进行比较分析。常用
于分析潜伏期短和病程短的急性病或传染病的年龄分布。该法不适用于对恶性肿瘤、高血压、冠心病等慢性疾病年龄分布的研究。
（2）出生队列分析：指对同一年代出生的人群组在不同年龄阶段某病的发病、死亡状况进行的分析，
以了解发病或死亡随年龄而变化的趋势和不同出生队列的暴露特点对发病或死亡的影响。用于分析慢性病和潜隐期长的疾病的年龄分布。
意义：*确定疾病的高危人群及重点保护对象
*探索流行因素，提供病因线索
*根据传染病的年龄分布动态，了解人群的免疫状况 *制定预防措施并评价其效果
2、性别：疾病的死亡率存在明显性别差异
各年龄别死亡率男性均高于女性 不同地区或不同疾病有所不同 男女发病率存在明显差别
疾病分布出现性别差异的原因：男女暴露或接触致病因素的机会不同
疾病的性别分布差异与两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性差异有关 两性生活方式、嗜好不同导致疾病的性别分布差异
3、职业：不同的物理因素、化学因素、生物因素及职业精神紧张，均可导致疾病分布不同 。 医务人员-乙肝，丙肝，SARS
染料、橡胶、电缆制造业-----膀胱癌
石棉、砷、铬、镍-----肺癌
煤焦油和石油行业-----皮肤癌
研究职业与疾病的关系时应考虑：职业分布不同导致感染或暴露于致病因素的机会不同
暴露机会与劳动环境有关
职业反映劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平 各职业体力劳动强度和精神紧张程度不同
4、民族和种族 ：不同民族、种族的遗传因素不同
不同民族的风俗、生活和饮食习惯不同
不同民族社会经济状况；医疗保健水平和质量不同 不同民族定居点的自然环境和社会环境不同
5、婚姻与家庭——近亲婚配：先天畸形、遗传性疾病
家庭聚集性：遗传因素+共同生活环境和生活方式
如糖尿病、肝癌、高血压、病毒性肝炎等 6、流动人口：传染病暴发流行的高危人群
疫区与非疫区间传染病传播纽带 对传播性传播疾病起不可忽视作用 给儿童计划免疫的落实增加难度
7、行为：具有不良行为的人群（如吸烟、酗酒、吸毒、性乱等）均可使一些疾病的发病危险性增加（如高血压、
冠心病、糖尿病、性病、艾滋病等）。
8、社会阶层：与文化素质、经济状况相关
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三间分布综合描述
在疾病流行病学研究实践中，常常需要综合地描述和分析疾病在人群、地区和时间上的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。 移民流行病学是进行这种综合描述的一个典型。 移民：由原居住地区迁移到其他地区 移居国外 移居国内不同地区 移民流行病学
定义：对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。它是通过观察疾病在移民、移民移入国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小、区分自然因素与社会因素作用的大小。
若环境因素是主要因素 ：
移民≠原居住地人群
发病率或死亡率 移民≈移居地当地居民
描述性研究
描述疾病或健康状况的人群分布、时间分布和地区分布特征； 描述、分析某些因素与疾病或健康状态之间的联系，提出病因假设
特征：是最经典的流行病学方法，常常是流行病学调查的第一步；也是分析性流行病学的基础； 观察性研究，设计时，一般不设对照组；既有描述又有分析
可获得有关病因假设的启发，还可用来确定高危人群，评价公共卫生措施的效果 用途：描述疾病的三间分布及发生发展的规律； 获得病因线索，提出病因假设。
种类：个案调查、病例报告、病例系列分析、生态学研究、现况研究、暴发、其他
1.个案调查（case investigation)
（1）概念：指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。 与其他调查的主要区别是：它的调查数是“1”，可以是一个病人，一个家庭或一个疫源地等。
（2）目的和用途：查明研究病例的发病因素和条件，防止或减少类似病例的发生。
总结疾病分布特征：对个案资料的总结可获得该病在人群中的分布特征。 掌握当地疫情，为疾病监测提供资料。
2.病例报告（case report)
（1）概念：临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。 能引起医学界的注意，从而可能形成某种新的假设。是临床医学和流行病学的一个重要的连接点。
（2）目的和用途：发现新的疾病；提供病因线索； 介绍疾病不常见的表现。 3.病例系列分析
（1）概念：对一组（可以是几例、几十例甚至更多）相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出
结论。
（2）目的和用途：分析某种疾病的临床表现特征
评价某种治疗、预防措施的效果 发现问题，提出病因假设和探索方向
4.生态学研究（ecological study）：描述性研究的一种,又称相关性研究
群体的水平上研究某种因素与疾病的关系 以群体为观察和分析单位
描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系
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现况调查 （prevalence survey） 概述：定义,特点及用途
种类：普查、抽样调查
设计与实施步骤 常见的偏倚及控制 优缺点 一、现况调查的概述 1.概念：
应用普查或抽样调查等方法，在特定时间内对特定人群中疾病或健康状况及有关因素进行调查，以描述该病或健康状况的分布及其与相关因素的关系。
研究工作在特定的时间内进行，即在某一时点或短暂时间内完成，因此称为现况调查，只是反映调查时被研究者患病否，不反映调查前或调查后的情况，也称横断面调查，也被称作横断面研究（cross－sectional study)，现患研究（prevalence study）。
2.特点：常用的流行病学调查方法 设计阶段不设对照组
横断面研究：现况、时点信息：快照（snapshot）
不能得出因果关系的结论:因果同时存在，只能提供病因线索； 不适用于病程短的疾病
3.目的和用途：描述疾病或健康分布(Who,Where,When)。 发现病因线索。
检出、发现高危人群或早期患者，可实现“三早”的目的。 评价疾病的防治效果。 进行疾病监测。
其他：如衡量一个国家或地方的健康水平与卫生水平，用于服务需求等方面的研究。 二、种类
1. 普查（census）：特定时间内对特定范围内全部对象患某病情况进行的调查。
目的：（1）了解疾病的分布，或为了制定某生理、生化指标的参考值
（2）早发现、早诊断、早治疗某些疾病 （3）疾病或健康状况的分布 优点：（1）设计相对较简单，可避免抽样误差；
（2）资料全面，发现人群中所有的病例以及所有的易感者； （3）早发现，早诊断，普及医学知识。 缺点：（1）工作量大，消耗人力、物力、财力大； （2）调查内容有限； （3）易漏查；
（4）不易掌握统一标准和校正仪器等； （5）不适用患病率低或诊断程序复杂的疾病。
适用条件：（1）调查目的明确，调查项目简单。 （2）最好是患病率比较高的疾病。
（3）诊断标准明确，现场操作简便。 （4）有足够的人力、物力和设备能发现病例和及时治疗。
2. 抽样调查(Sampling Survey)：在特定时间、特定范围内的某总体人群，按一定的方法抽取有代表性的人群进行调
查，以推断总体人群患病情况的调查。
优点：（1）范围小，工作细，调查精确度高；
（2）省时省力出结果快，可以作为普查的预调查，也可以作为其他研究方法质量控制的方法。
缺点：(1)存在抽样误差； (2)调查设计资料分析比较复杂；
(3)不适用于需要普查普治的计划； (4)不适用与患病率低的疾病，所需样本量大
基本原理：随机化原则；样本大小适宜 步骤：（1）界定总体 （2）选择适当的抽样方法
（3）确定样本大小 （4）收集、整理和分析样本资料
随机抽样：遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都有同等机会被选入作为研究对象 方法：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、多级抽样
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（1）单纯随机抽样（simple random sampling ）
即先将调查总体的全部观察单位编号，再用随机数字表或抽签等方法随机抽取部分观察单位组成样本。 （2）系统抽样 (systematic sampling)
即先将总体的观察单位按某一顺序号分成k个部分，再从第一部分随机抽取第i号观察单位，依次用相等间隔，机械地从每一部分各抽一个观察单位组成样本。 （3）整群抽样 (cluster sampling)
被抽样的不是一个一个的个体，而是由一个一个的个体组成的若干个集团(群)。 （4）分层抽样 (stratified sampling)
即先按影响观察值变异较大的某种特征，将总体分为若干类型或组别(统计学上叫“层”，Strata)，再从每一层内随机抽取一定数量（可按比例或最优分配确定）的观察单位，合起来组成样本。 （5）两级或多级抽样(two-stage or multistage sampling)
从总体中先抽取范围较大的单元，称为一级抽样单元（如县、市），再从抽中的一级单元中抽取范围较小的二级单元（如区、街），这就是两级抽样。还可依次抽取范围更小的单元，即为多级抽样。 三、现况调查的设计与实施
2.调查类型和调查对象： 主要是代表性和数量问题 代表性：代表目标人群
设定人群、地域范围、时间点 样本量：要合适
小：不能展示应有的统计差异，没有代表性 大：浪费，带来可能的偏倚
3.调查内容：因所调查疾病的种类和调查目的不同而异，还要考虑方法、经费、人员设备等 （1）一般情况(人口学资料)：年龄、性别、职业等
（2）现在患病的情况：是现况调查的主要内容，要查明患病否、分期、症状、体征等
（3）暴露于危险因素的情况：宿主因素和环境因素。用于分析造成疾病不同分布特征的原因，为病因学研究提供
线索，以利形成病因假设。
5. 资料的收集
疾病测量：对疾病必须首先建立严格的诊断标准；应尽量采用简单、易行的技术和灵敏度高的方法 变量测量：变量必须有明确的定义和测量尺度；尽量采用定量、客观的指标 对调查员的要求：严格的培训和考核 6. 资料的整理和分析
检查与核对原始资料，缺漏者及时补充；
输入Excel，SPSS,Epi Info,EpiData软件计算相关指标； 描述疾病三间分布特征:描述分析；相关分析
分析影响分布的因素：寻找病因线索，两种思路-----以是否暴露为分组因素进行比较；
以是否患病为分组因素进行比较
7. 结果的解释
样本的代表性；应答率；偏倚及控制；只能提供病因线索，不能做因果关联分析
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四、常见的偏倚(Bias)及其控制
偏倚：调查或研究结果与真实情况不符，或者说， 样本的统计量不能代表总体参数所在的范围 发生在设计、实施、数据处理和分析、结果解释等环节。
类型：选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚 1.选择偏倚： 选择性偏倚：“随便”或“随意”抽样
无应答偏倚:由于组织工作、认知等原因产生。无应答不能超过30%
存活者偏倚：在现况研究中，调查对象均为幸存者，无法调查死亡者，因此不能概括某病的实际现况。 应加强宣传和组织，争取研究对象的合作 2、信息偏倚：
（1）调查对象引起的偏倚：报告与回忆偏倚。由于被调查者所提供的调查信息同真实情况不符所产生 （2）调查员引起的偏倚：主要由于调查者的工作态度和熟练程度不同所引起。
调查者应客观、仔细、认真的进行调查工作，不能对有关的调查信息进行主观意愿的舍取 研究开始前，研究人员应进行统一的培训，掌握有关的标准和仪器设备的操作方法 （3）检测引起的偏倚：主要由调查过程中所使用的仪器、试剂、检测条件等所引起。 所使用的仪器、检测试剂、检测标本、检测的条件 3、现况调查的偏倚控制 样本选取随机化；
提高应答率,>80％～90％； 进行预调查 控制测量偏倚
统一培训调查员，调查方法标准化 调查后复检（一般10％） 五、现况研究的优缺点
1.优点---抽样调查，可由样本推断总体；
自然形成的同期对照组，进行比较； 一次调查，可观察多种因素。
2.缺点---暴露与疾病的时间关系无法确定；
仅能获得时点患病资料，不能计算发病率；
处于潜伏期或临床前期的研究对象存在误判，低估研究群体的患病水平。
病例对照研究
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一、病例对照研究的概述
病例对照研究的概念：属回顾性研究(retrospective study） 1.研究对象：
病例组：选择有特定疾病的人群组作为病例组
对照组：以不患有该病但具有可比性的个体作为对照组 2.调查内容：调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况
3.结果分析：比较两组中暴露比和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的有无关联及关联强度大小。 暴露exposure
病例对照研究的基本原理
病例对照研究的目的
病因研究：尤其对罕见病和病因不明的疾病进行病因探索是其优势 预后因素的研究
临床疗效的影响因素研究 病例对照研究资料整理表：
三、病例对照研究的类型 1.成组病例对照研究 2.匹配病例对照研究 （1）频数匹配 （2）个体匹配
1.成组病例对照研究：
按照病例可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量（等于或多于病例）的对照。 对照与病例不需要成严格的比例关系。
这种方法较配比法容易，但方法本身不能控制混杂因素。
当研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有病因关系，又与暴露因素有联系的外部因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，该外部因素叫混杂因素。
年龄、性别与许多疾病及许多暴露都有联系，是最常见的混杂因素。
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2. 匹配病例对照研究：
匹配（matching）：又称为配比，所选择的对照在某些因素或特征上（如年龄、性别、居住地等）与病例保持一致。
这些因素或特征被称之为配比因素（matching factor）或配比变量（matching variable）。 目的： 配比是使病例组与对照组进行比较时，排除匹配因素的干扰，即控制混杂因素。 （1）频数匹配病例对照（frequency matching）
指对照组具有某因素或特征着所占的比例与病例组一致，即病例组与对照组在某些因素和特征的分布上一致或接近。如病例组男女各半，对照组的性别比例也应接近1：1. （2）个体匹配病例对照研究：
给每一个病例选择一个或几个对照，使病例与对照配成对（pair），而对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例要相同或基本相同。
定量指标一般要求在一定范畴内匹配。范围越宽，两组的可比性就会越差。 配比时应注意：
每对病例与对照的比例，一般为1:1，最多不超过1:4。 被研究的因素，即可疑病因，决不能作为配比因素。
配比因素不能过多，否则容易发生配比过度（overmatching），即把一些被研究的因素或因果链的中间变量，或 把一些不必配比的因素作为配比因素，而造成病例组和对照组之间的暴露率差异虚假的变小或消失。 四、病例对照研究步骤：提出病因假设---研究设计---研究的实施---数据分析 （二）研究设计
1. 研究类型----如果研究目的是广泛地探索疾病的危险因素，可采用不匹配或频数匹配的方法；
罕见病，可选择个体匹配 小病例样本量，1：R匹配 去除混杂，个体匹配
2. 研究因素
变量的选定：有关变量不可少，无关变量不可多
一般应包括：研究的因素、其它可疑的因素、可能的混杂因素等。
变量的定义：对研究因素暴露或暴露水平的规定，尽可能地采取国际或国内统一的标准，以便交流和比较。 变量的测量：尽量采用定量或半定量的方法。 3. 研究对象-----基本原则：
病例组和对照组要有代表性：即选择的病例能够足以代表总体的病例，对照足以代表产生病例的总体人群中未患
该病人群；
病例组和对照组要有可比性：即病例与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。 足够的样本量。 （1）病例的选择
选择病例的要求：病例诊断要可靠；必须有暴露于调查因素的可能性；尽量选择新确诊的病例；
应选择不同医院的病例；可限制性别、年龄等特征，以排除混杂因素的干扰。
病例的类型：新发病例 首选
现患病例 死亡病例
病例的来源：
总体或随机样本人群的全部病例；
以医院为基础的病例：住院或门诊的病例，也可以是已出院或死亡的病例，一个时期内的连续病例。 以社区为基础的病例：利用监测资料或健康档案，或专门的调查
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（2）对照的选择-----选择对照的要求：
来自产生病例的总体，是非患该病人群的一个随机样本； 以医院其他病例为对照时，该病例与所研究的因素无关。
对照的来源：总体人群或抽样人群的非病例；
医院对照：同一或多个医院中患其他疾病的病人； 社区对照
病人的亲属、邻居、同事、同学、配偶等。
4. 样本含量
影响样本大小的因素 ：研究因素的暴露率 、暴露的比值比（OR）
检验显著性水平 （α值 ）、把握度（1－β）
估计方法：查表法 公式法 （四）数据分析
描述性分析：基本特征描述 均衡性检验 推断性分析：
暴露与疾病的统计学联系 关联强度分析：OR值 OR可信区间的计算
分级暴露资料：剂量效应关系 多因素分析
1. 描述性分析----基本特征描述与均衡性检验
描述病例组与对照组在某些主要特征（如性别、年龄、职业等）的分布情况，并进行均衡性检验，即两组是否具有可比性。
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2. 推断性分析
关联性分析：常用χ2（卡方）检验，检验病例组与对照组在暴露方面的差异是否具有显著性，换句话说即暴露与疾病之间的联系是否有统计学意义。 关联强度分析：OR值 OR可信区间的计算
分层、分级和多因素分析
(1)成组资料 联系强度指标：比值比（odds ratio，OR）
比值（odds）:
某事件发生的概率与其对立事件发生的概率之比
比值比（OR）：
病例组中某因素的暴露比值与对照组中该因素的暴露比值之比。
OR的含义：OR是指病例组某因素的暴露比例是对照组的倍数。 OR不同数值范围表明不同程度的危险性。 当OR＝1时 表示暴露与疾病无关联；
当OR＞1时 疾病的危险因素，称为“正关联”，说明暴露使疾病的危险度增加 当OR＜1时 疾病的保护因素，称为“负关联”，说明使疾病的危险度减少。
(2)匹配资料
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（3）分级暴露资料的分析
五、常见的偏倚及控制方法 选择偏倚（selection bias） 混杂偏倚（confounding bias） 信息偏倚（information bias） （一）选择偏倚
是指由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差； 常发生在研究的设计阶段
常见类型：入院率偏倚 、现患病例－新发病例偏倚 、检出症候偏倚等。 1.入院率偏倚
定义：也叫Berkson偏倚，利用医院病人作为病例和对照时常发生。
对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异。 控制：合理地选择病例与对照
从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例 从各医院中选取病例，从多科室多病种中选择对照
2. 现患病例-新发病例偏倚 原因： 1）可能与存活有关：所选用的病例往往不包括已死亡的病例、病情轻微的非典型病例、已痊愈的病例(病程短)，仅仅选用典型的现患病人，尤其是病程长的病例，而得到的暴露特征可能与存活有关，而与发病无关。
2）存在暴露改变：当病人得知某因素(如吸烟)与其患病有关，可能改变原来的暴露水平(如戒烟)。这样所获的结论往往不同于队列研究。
控制：调查时明确规定纳入标准为新发病例 3. 检出征侯偏倚
定义：也称暴露偏倚。某因素不是病因，但有利于一些体征或症状出现，病人因此而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。
控制：延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间
（二）信息偏倚：又称观察偏倚或测量偏倚；是由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差；
发生在研究的实施过程中；常见有回忆偏倚和调查偏倚。
1.回忆偏倚（recall bias）：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。 原因：1）事件或因素频率低，被遗忘。 2）事件久远 3）对调查事件的关心程度和回忆的认真程度 控制：设计适当的问题以帮助准确回忆，提高问题含义的准确性以降低回忆偏倚。
建立一个完全不同的对照组，这个对照组不受不完整回忆的影响。 以医疗记录信息代替访问信息。
2. 调查偏倚----来源：调查对象、调查者
原因：病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题 控制：采用客观指征、认真做好调查技术培训、采取复查等方法做好质量控制、
检查条件尽量一致、使用的检查仪器应精良
（三）混杂偏倚：在流行病学研究中，由于一个或多个既与疾病有关，又与所研究的暴露因素有关的外来因素的存在，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，从而部分或全部地歪曲了两者之间的真实联系，这种现象或影响称为混杂（confounding）或混杂偏倚。
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混杂因素的特征 1. 必须与所研究的疾病有联系, 是疾病的危险因素。
2. 必须与所研究的暴露因素有联系。
3. 不应是暴露与疾病因果链中的一个中间环节。
混杂因素的分类
1. 与人口统计学有关的因素:年龄、性别、种族、职业、经济收入、文化水平等人口统计学指标，是经常遇到的混杂因子。
2. 暴露因素以外的其它危险因子：研究中混杂因子广泛存在，表现形式多样，常常在隐匿中起到混杂作用。 控制方法：研究设计阶段：随机化、匹配、限制
资料分析阶段：分层分析、多因素分析
六、病例对照研究的优缺点
优点：尤其适合于罕见病和长潜伏期疾病的病因研究；
只需少量的研究对象即可进行，省时、省人力、物力，能充分利用资料信息； 一次研究可探索多种可疑因素。
缺点：不适用于研究人群中暴露比例很低的因素，因为所需样本量很大；
选择偏倚和回忆偏倚控制的难度较大； 属回顾性，无法得出因果联系的结论；
不能计算暴露和无暴露人群的发病率，只能计算OR。
队列研究
病因和危险因素研究是流行病学研究的重要任务，病因研究的逻辑顺序应该是先有病因存在，然后有疾病发生。 因--------果
一、队列研究概述 二、研究实例 三、设计与实施 四、资料的整理分析 五、常见偏倚及其控 六、优缺点 一、概述
（一）基本概念
1. 队列 (cohort)：原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学家加以借用，表示一个特定的研究人群组。
有某共同特征或暴露因素的人群组 随访一定时间
根据研究人群进入队列时间和稳定程度的不同，分为：（1） 固定队列（fixed cohort）
（2） 动态队列（dynamic cohort）
2. 队列研究
研究对象：病因研究，加入研究时未患所研究疾病的一群人.
分组：根据是否暴露于所研究的病因（或保护因子）或暴露程度而划分为不同亚组。
随访：在一定期间内随访观察不同组别的该病（或多种疾病）的预期结局（发病、死亡或其他健康状况）。
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结果：如果暴露组（或大剂量组）的率显著高于未暴露组（或小剂量组）的率，则可认为这种暴露与疾病存在联系，并在符合一些条件时有可能是因果联系。
RR:相对危险度（relative risk）, 也叫率比（rates ratio） RR表明暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。
（二）队列研究的特点：1. 在时序上是由前向后的，属于前瞻性研究；
2. 属于观察性对比研究；
3. 研究对象按暴露与否进行分组；
4. 从病因链角度来看，是从“因”到“果”的研究
（三）队列研究的目的：1. 验证病因假设； 2. 评价预防效果；
3. 研究疾病的自然史；4. 评价疾病预后。
（四）队列研究的类型 -----根据研究对象进入队列时间及终止观察时间分为：
前瞻性队列研究(prospective cohort study) 历史性队列研究(historical cohort study） 双向性队列研究(ambispective cohort study) 1.前瞻性队列研究（prospective cohort study）
研究对象的确定与分组是根据研究开始时的实际情况，如是否暴露来确定，研究的结局需随访观察一段时间才能得到，这种设计叫前瞻队列研究。
优点：获得的是暴露与结局的第一手资料，可信度高、偏倚少。
缺点：费时、费人力、物力、财力。 2.历史性队列研究（historical cohort study）
研究工作是现在开始，研究结局已出现；研究对象是过去某个时点进入队列的；
暴露分组：追溯到过去某时期，观察人群对某因素的暴露史，然后追查至现在的发病或死亡情况。 搜集暴露与结局的方法是回顾性的，故这种设计又叫回顾性队列研究。 多用于具有特殊暴露的职业人群的职业病研究。 优点：省时、省人力、物力。
缺点：历史档案不一定符合设计要求，常缺乏混杂因素资料，故适用范围较窄。 3. 双向性队列研究（ambispective cohort study）
根据历史档案确定暴露与否，继续对研究对象进行随访，根据将来的情况确定结局，故这种设计又叫混合性队列研究，历史前瞻性队列研究（historical prospective cohort study）。
该方法不但具有历史性队列研究的优点，还弥补了其不足。适于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素。
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4.不同研究类型的选用原则 （1）前瞻性队列研究
要有明确的研究目的和检验假设；所研究疾病的发病率或死亡率应较高；
要有把握获得观察人群的暴露资料；要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段； 要有把握获得足够的观察人群，并且该人群能被长期随访观察，并取得完整可靠的资料； 要有足够的人力、物力和财力。
（2）历史性队列研究：足够数量的完整可靠的记录或档案资料
人力、物力和财力的要求不高
（3）双向性队列研究：当基本具备历史性队列研究条件，但研究结局尚未出现，还需继续前瞻性观察一段时间。 三、队列研究的设计与实施
（一）确定研究因素（二）确定研究结局（三）确定研究现场与研究人群 （四）确定样本含量（五）资料收集与随访（六）质量控制
（二）确定研究结局
又称结局变量，是指观察中由暴露因素所引起的预期结果(如发病或死亡等)，也即研究的观察终点。 （三） 研究现场与研究人群的选择
1. 研究现场（1）有足够数量的符合条件的研究对象，人口相对稳定，便于随访
（2）医疗卫生等记录较完整，容易查询 （3）无明显的环境污染
（4）被研究的疾病发病率高。
2.研究人群---- 暴露人群的选择
（1）高危人群：职业人群、特殊暴露人群
（2）一般人群：研究因素与疾病是人群中常见的；需要观察一般人群的发病情况 （3）有组织的人群团体 对照人群的选择
（1）内对照（internal control）
暴露组与非暴露组在同一对象人群中产生。有暴露史的作为暴露组，余下的作为对照. （2）外对照（external control）：暴露组与非暴露组不在同一对象人群中产生 （3）总人口对照（total population control）：用与暴露组同地区的全人口的发病（死亡）资料作对照 （4）多重对照（multiple control）：上述方法的多种综合 （四）样本量的估计 1. 需考虑的问题
（1）抽样方法：同现况研究
（2）暴露组与对照组的比例：通常为等量；对照组不宜少于暴露组
（3）失访率：按最大10％估计失访率，估计样本量增加10％为实用样本量。 2. 有关参数
（1）一般人群中所研究疾病的发病率（p0 )
（2）两研究人群发病率之差 d = p1-p0 ( p1 为暴露组发病率） （3）显著性水平 或 0.01） （4）把握度 Power =1-β 四、数据资料的整理与分析
描述性分析：基本特征描述、均衡性检验 推断性分析：暴露与疾病的统计学联系 暴露与疾病的关联强度分析 分级暴露资料：剂量效应关系 多因素分析
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（一）资料的整理形式
（二）资料的分析
1.常用指标的计算：累积发病率、发病密度、SMR
（1）累积发病率（cumulative incidence）
变化范围：0~1
适用条件：样本大, 人口稳定, 整齐的资料，如固定队列 报告时必须注明时间长短
人时的计算：常用的人时单位是人年-----以个人为单位计算暴露人年(精确法)
用近似法计算暴露人年（简单＋粗略） 用寿命表法计算人年（简单＋精确度）
（3）标化发病/死亡比（standardized morbidity/mortality ratio , SMR ）
当研究对象数目较少，发病率或死亡率较低时，不论观察时间长短，都不宜计算率，而以SMR来代替。 变化范围：0~∞
适用条件：结局事件的发生率低；不宜直接计算率时
标化比例死亡比 (standard proportional mortality ratio, SPMR)
2. 显著性检验：U检验、直接概率法、二项分布检验、泊松（Poisson）分布检验、2检验、计分检验（score test） 3.效应估计
（1）相对危险度（ relative risk , RR）
意义：吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍
吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍
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（2）归因危险度（attributive risk , AR )暴露人群中因为暴露某因素引起的发病率 AR = 暴露组发病率(或死亡率) —非暴露组发病率(或死亡率)= Ie - I0 ＝ I0 ( RR-1 ) 意义：暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量
AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大
（3）归因危险度百分比（attributable risk percent, AR%），也称病因分值（etiologic fraction，EF） 意义：暴露人群中因为暴露引起的发病率占暴露组发病率的百分比。
它反映暴露人群如果能够避免暴露于这一危险因素，发病危险性可以减小的百分比。
（4）人群归因危险度（ population attributive risk，PAR ）
PAR = 全人群发病率(或死亡率) —非暴露组发病率(或死亡率)= It –I0 意义：一般人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生率的大小
PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大
（5）人群归因危险度百分比 (population attributive risk percent, PAR％ )
意义：
它反映人群如果能够避免暴露于这一危险因素， 发病危险性可以减小的百分比
4.剂量反应关系的分析
分析方法：列出不同暴露水平下的发病率
以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和AR 必要时，应对率的变化作率的趋势性检验
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资料分析步骤： 整理数据
资料的均衡性检验
关联分析: 检验暴露组与对照组的疾病率有无统计学差异 计算暴露与疾病的联系强度RR及其可信区间 计算其它效应指标: AR、AR%、PAR、PAR% 分级暴露资料：剂量效应关系 多因素分析
五、队列研究中的偏倚及其控制
选择偏倚、失访偏倚、信息偏倚、混杂偏倚 (一)选择偏倚(selection bias)
产生原因：选择对象的方法不当,如抽样方法不正确，执行不严格等 最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加 历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全
志愿者队列
研究开始时未能发现早期病人等
控制：
* 严格按规定的标准选择研究对象，特别要弄清愿意加入和不愿意加入研究的两组人有哪些不同特点，了解这
些特点有助于全面合理地解释研究结果。 * 用随机的原则来确定研究对象
* 历史性队列研究，要求不全的记录在一定范围内，否则应谨慎选用。 （二）失访偏倚(lost follow-up)
在研究过程中，某些选定的研究对象因为种种原因脱离了观察，研究者无法继续随访他们，这种现象叫失访，因此而造成对研究结果的影响称为失访偏倚。
产生原因：外迁、死亡、不应答
控制-----设计：选择便于随访的人群；在计算的研究样本的基础上扩大10%
实施：加强对随访员的管理；制定随访计划和监测措施；期中分析
整理资料：对于有缺项或漏项的对象进行补查
（三）信息偏倚(information bias) ：在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差 产生原因：疾病、暴露标准不明确
检验仪器不精确、检验技术不熟 询问技巧不佳记录错误，造假等
控制：提高临床诊断技术、明确各项标准；选择精确稳定的测量方法；事前调准仪器；
严格实验操作规程；同等对待每个研究对象；培训调查员，提高技巧，统一标准 。
（四）混杂偏倚(confounding bias) ：
由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂，其所带来的偏倚叫混杂偏倚，该外来因素叫混杂因素。
混杂因素的分类
1. 与人口统计学有关的因素:年龄、性别、种族、职业、经济收入、文化水平等人口统计学指标，是经常遇到的混杂因子。
2. 暴露因素以外的其它危险因子：研究中混杂因子广泛存在，表现形式多样，常常在隐匿中起到混杂作用。 控制方法----研究设计阶段：随机化、匹配、限制
资料分析阶段：分层分析、多因素分析
六、队列研究的优点与局限性
优点：回忆偏倚相对小；因果时间顺序明确，检验病因假说的能力较强；可以获得不同队列的发病或死亡资料；
一次调查可观察多种结果；暴露因素可分等级，便于计算“剂量-反应关系”；有助于了解人群疾病的自然史。
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缺点：不适用于研究人群中发病率很低的疾病；随访时间长，易出现失访偏倚；
观察时间长、费人力、花费高，实施难度大；每次只能研究一个或一组暴露因素。
实验流行病学
第一节 概述 第二节 临床试验 第三节 现场和社区干预试验 第四节 优缺点
第一节 概述 一、概念
实验流行病学：又称干预试验（interventional trial），是以人群为研究对象的干预研究。 研究对象：同一总体的研究人群。
分组：随机分为试验组和对照组。试验组：人为施加（或减少）某种干预措施 对照组：不予处理或给予安慰剂
结果：随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果。 二、实验流行病学的特点 前瞻性：干预在前，效应在后 分组：一般是按随机化原则分组 对照组均衡可比
干预：研究因素是按照研究者的意愿控制和施加 论证强度高：是一种由因及果、论证力非常强
三、分类
按研究场所划分-----临床试验（clinical trial）、现场试验（field trial）、社区干预研究（community trial） 按所具备设计的基本特征划分------真实验（true experiment）、类实验（quasi-experiment）即半实验（semi-experiment） 临床试验：临床试验的研究对象主要为临床患者，主要用于疗效和预后研究。
现场试验：以未患研究疾病的人群为研究对象。接受处理措施的单位是未患研究疾病的个体（高危），常用于病因、
预防接种效果或药物预防效果的评价。
社区试验（社区干预项目、以社区为基础的公共卫生试验）：处理措施的单位是整个社区，常用于评价不易落实到
个体的某种预防措施和方法的效果考核。
真实验：随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）、前瞻性、有干预措施、随机（随机样本和分组）、
对照
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类实验：缺少上述任一特征
常见类型：不设对照：如自身前后对照，或与已知的不给该项干预措施的结果比较
有对照但不随机：如一些社区试验
四、实验流行病学的用途 验证病因假设； 评价预防措施效果；
考核新药或新疗法的效果。 第二节 临床试验 一、概念
临床试验（clinical trial）:以病人为研究对象，按照随机的原则分组，通过比较治疗组与对照组的结果而确定某药物或某项治疗方案的效果与价值的一种前瞻性研究。 二、基本原则
对照的原则（设立对照且在主要特征上可比）
随机的原则：随机抽样和随机分组（被研究者有均等机会进入各组） 盲法的原则（保证信息的真实性） 重复的原则（保证效应的真实性） 伦理学的原则
三、药物临床试验的分期
国际上关于药物临床试验的分期----第一期：临床药理学毒理学研究 第二期：疗效的初步临床研究
I期临床试验：样本10-30例；确定----安全的剂量、给药方式、药代动力学、安全性、副作用
II期临床试验：样本数不少于100例；随机双盲对照试验（RCT)：与现有方案或安慰剂比较，所研究方案是否有效；
评价安全性； 推荐临床给药剂量
III期临床试验：样本数300至数千、扩大的多中心临床试验（>3)、进一步评价安全性及有效性 IV期临床试验：新药上市后监测；在广泛使用后考察其疗效和不良反应（包括罕见不良反应） 三、随机对照试验的设计与分析
（一）设计类型 （二）选择研究对象和研究现场 （三）样本含量的估计 （四）对照、分组和盲法 （五）效应测量
（一）临床试验的常见设计类型
平行设计 交叉设计 析因设计 序贯设计
1. 平行设计 2.交叉设计
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3. 析因设计：≥2个研究因素，分析交互作用
交互作用：当处理因素中的某个因素因质或量发生改变时，使其它因素的实验效应的强度发生改变。 解决的问题：两个或以上处理因素的各处理水平间的均数有差异？
两个或以上处理因素之间有交互作用？
4. 序贯设计（sequential design）
前述各种设计方法属固定样本的试验
序贯设计试验是对研究对象逐一试验逐一分析，一旦得出接受或拒绝H0的结论，立即停止试验，属非固定样本的试验。
（二）临床试验研究对象的选择
1.诊断明确：必须符合公认的临床及有关金标准诊断
2.纳入标准和排除标准明确：分别制订出纳入标准及排除标准，应按顺序尽量纳入 3.能代表总体：包含不同年龄、性别、临床类型、不同病期等多种特点 4.依从性好：受试者应能获得健康效益，知情同意等。 以下病人不能作为研究对象：（1）患有其它影响试药效果的疾病；
（2）已知对药物有严重不良反应； （3）患有其它全身性严重疾病者；
（4）除专门的同妊娠有关的题目外，一般不选孕妇为对象。
（三）样本含量估计 1. 有关参数
（1）计量资料：指标的标准差（） ；两组样本均数的差异（ ）
计数资料：试验组和对照组结局发生率（p) （2）显著性水平 ( 0.05 或 0.01） （3）把握度 Power =1-
2. 失访率：按最大10-15％估计失访率，估计样本量增加10％-15%为实用样本量。 （四）对照、分组和盲法 对照组类型
1.药物对照：最常用方法，也称标准对照；
2.安慰剂（placebo）对照：多用在研究的疾病尚无有效疗法，安慰剂对临床过程、预后等无明显影响；
3.空白对照：对照组不施加任何方法，仅在病情较轻或长期稳定而无危险的疾病，如近视的治疗，携带者阴转的治
疗等。
4.其它：历史对照、文献对照（缺乏可比性：病人来源和试验条件） 随机化分组：简单随机分组（simple randomization）、分层随机分组（stratified randomization）
区组随机分组（block randomization）
盲法（blindness）-----而要消除信息偏倚就要运用盲法原则。 1.单盲（single blind）: 研究对象 2.双盲 (double blind)：研究对象 实验观察者 3.三盲(triple blind)：研究对象 实验观察者 资料分析者
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（五）结局的确定和效果评定
1．结局：干预可能影响或改变的事件、指标或变量，如痊愈或死亡。 结局可多种：主要结局指标：1-2个；次要结局指标：几个或十几个。
效果评定指标：能够确切地反映研究因素所引起的效应，解决试验所要阐明的问题。
评价治疗措施效果主要指标：
有效率（effective rate） 病死率（case fatality rate） 治疗有效例数因某病死亡人数有效率100%病死率100% 治疗的总例数某病受治疗人数治愈率（cure rate） 生存率（survival rate） N年存活的病例数治愈人数N年生存率100%治愈率100% 随访满N年的病例数治疗人数2. 主要分析方法
计量资料：t 检验、F检验、非参数检验、 大样本正态分布资料：U检验 计数资料：卡方检验、非参数检验 四、随机对照试验的偏倚与控制
1. 选择性偏倚：主要是选择研究对象和分组时由于人为的干预而导致的偏倚。
控制：严格掌握研究对象的入选标准和排除标准，并使用随机抽样和随机分组法。
2. 信息偏倚：收集资料过程中因仪器或试剂问题产生的误差，以及观察者操作的误差和被观察者主观的误差，均可
导致测量偏倚的发生。
控制：主要在于仪器和试剂的标准化和操作的规范化。 3.干扰和沾染
干扰：试验组或对照组额外地接受了类似试验药物或治疗措施，从而人为地影响疗效的假象。 沾染：对照组额外接受了试验组的药物，使对照组疗效提高，造成假阴性。 控制：盲法；严格执行治疗方案；提高患者依从性 4.失访与依从性
控制：设计：缩短研究时间；在医院附近选择病人；医疗水平高的医院 实施：做好宣传工作；情感关怀 第三节 现场、社区试验 一、概念
二、设计基本原则与步骤 一、概念
研究对象：正常人
研究单位：现场试验—个体；社区试验—群体 分组：将研究对象随机分为试验组和对照组
随访：将所研究的干预措施给予试验组和对照组人群后，随访观察一段时间并比较两组人群的结局，如发病率、死
亡率、治愈率、健康状况改变情况等
分析：对比分析两组之间效应上的差别，从而判断干预措施的效果。
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二、设计原则与步骤
（一）明确研究目的 （二）设计类型 （三）研究对象的选择 （四）确定实验现场 （五）样本大小的确定 （六）效果评价指标
（一）明确研究目的------考核预防措施效果；验证病因 （二）设计类型-----平行随机对照试验 ：以个体为单位
整群随机对照试验：以社区或团体为单位
类试验：易实现
（三）研究对象的选择：对干预措施有效、预期发病率较高、干预对其无害、
能将实验坚持到底、依从性(compliance)好
（四）确定试验现场：人口稳定，流动性小，并有足够的数量
疾病发病率在该地区较高而且稳定
评价疫苗免疫学效果时，选择近期内未发生该疾病流行的地区 有较好的医疗卫生条件
领导重视，群众愿意接受，协作条件较好
（五）样本含量估计 有关参数：（1）计量资料：指标的标准差（） ；两组样本均数的差异（ ） 计数资料：试验组和对照组结局发生率（p)
（2）显著性水平 ( 0.05 或 0.01） （3）把握度 Power =1-
（六）效果评价指标
保护率 （protective rate，PR）
2 1P2Q2p2PQ对照组发病(或死亡)率试验组发病(或死亡)率PR95%可信限PR1.96411100%保护率100%2 Pn2Pn1对照组发病(或死亡)率11n1、n2分别为对照组、试验组人数 P1、P2分别为对照组、试验组发病率 Q1=1- P1，Q2=1- P2 对照组发病(或死亡)率效果指数效果指数(index of effectiveness, IE) 实验组发病(或死亡)率抗体阳性率 抗体阳性人数抗体阳性率100% 检查总人数第四节 优缺点 一、优点
不存在回忆误差带来的信息偏倚；
研究对象来自同一总体的随机抽样样本，且随机分为实验组和对照组，均衡性好；
实验组和对照组同步比较，最终作出肯定性的结论，因而检验假设的能力比队列研究强； 有助于了解疾病自然史，并且可以获得一种干预与多种结局的关系。 二、缺点
要求高、控制严、难度大
研究费时间、费人力、花费高
受干预措施适用范围约束，影响结果推论到总体 依从性不易做得很好，影响效应的评价 长期的随访造成的失访难以避免 涉及伦理学问题
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描述性、分析性与实验性研究的比较
描述性 分析性 实验性 实验法 随机分组 有先后顺序 验证病因假设 强 容易控制 方法 研究对象 时间性 功能 病因线索 混杂因素
观察法 随机抽样 同时 提出病因假设 仅为提示 很难控制 观察法 随机抽样 有先后顺序 验证病因假设 比较强 可以努力控制 病因与病因推断------病因概念和病因模型 （一）病因的历史演变（二）病因概念 （三）病因模型
疾病发生的基本条件 病因推断
一、病因概念和病因模型
（一）病因的历史演变------流行病学的病因概念的发展经历了这几个阶段 1.古代的病因概念：古代的病因概念是直观的经验的思维方式的产物 观察：现象→疾病
现象就是病因，是神、鬼、上帝、天意 2.特异病因学说
微生物学的创立对流行病学思维方式发展起了重大的影响，同时对疾病病因的概念有了新的认识，逐步形成了特异病因学说。
它标志着流行病学思维方式的飞跃。
从直观的经验的思维方式-------向实验的逻辑的思维方式 3.现代病因概念－－多因论学说
基本思想：许多疾病并非单一的、特异的病因引起的，而是多种因素综合作用的结果。 现代病因观认为：疾病是环境和宿主相互作用的结果 （二）病因概念----狭义：引起疾病的因素（生物）。
广义：与疾病发生有关的所有因素（生物、心理、社会等）。
流行病学层次的病因一般称为危险因素（risk factor）。即疾病发生概率（危险）升高的因素。 (三) 病因模型
用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、涉及了各个方面因果关系的路径。 生态学模型、疾病因素模型、病因网络模型
1、生态学模型-----将机体与环境作为一个整体来考虑
分类----流行病学三角、轮状模型
流行病学三角：疾病的发生是病因，宿主和环境三要素互相作用的结果，三要素各占一角，三者通过互相作用
保持平衡而使人体保持健康。
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优点：将病因从环境因素中分离出来，充分考虑到了环境因素在疾病发生中的重要作用，比单一病因论有较大
的进步，有助于人们对疾病发生的条件的进一步认识。对传染病的病因研究有较强的适用性。 缺点：过分强调病因的确定性，它不适用于研究和解释非感染性疾病的病因。 轮状模型
轮状模式将环境分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核，各种因素分别被置于层次不同的圆环之中。 轮状模式各部分的相对大小可随不同的疾病而有所变化。
2、疾病因素模型---------------
疾病因素模型将病因因素分为两个层次----
外围的远因：包括社会经济、生物学因素、心理行为因素、环境因素和卫生保健因素。
致病机制的近因：主要是指与发病直接相关的医学生物学因素，如致病基因、生理性缺陷或病理性改变。 特点：疾病因素模型在病因分类上操作性强，具有较强的实践指导意义，没有确定病因的困难
流行病学定义的病因即危险因素主要是指外围的远因中有关因素。它们具有数目多、导致疾病发生概率低的特
点。
3、病因网络模型------多因论说
# 疾病之发生并非归因于单个孤立的病因，而是一连串病因的结果； # 每一个病因都是它前面若干个因素综合的结果； # 一连串相互连起来的因素构成病因链； # 由“链”构成“病因网”；
# 只要在任何一个单个病因环节上采取有效措施，就可以阻断或终止此疾病的继续发生。 优点：表达清晰具体、可操作性强。 常见慢性病的病因链：
近端和中间病因在病因链上距离疾病结局近，病因学意义相对明确； 但是越靠近病因链近端的病因，涉及的人群面越窄，预防的机会越小；针对远端病因的干预措施涉及的人群面广，预防的机会大。
多病因理论的实际意义：
# 大多数疾病是由多因素所致；
# 疾病的防治应以综合性措施为原则；
# 针对病因链和病因网中的某些关键和薄弱环节采取措施，就可能降低疾病发生率，尤其是在复杂病因还未完全明了的情况下更能体现出多因素病因理论对制定针对性防控措施的重要意义。 二、疾病发生的基本条件
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致病因子
1、生物性：引起感染、中毒性疾病、非传染性慢性疾病 致病微生物、寄生虫、有害动、植物
2、物理性：电离辐射、噪音、振动、冷、热、声、光、电、磁、射线、波 3、化学性-----种类多、复杂
经多种媒介作用于机体（食物、药物、化妆品） 大气、水源、土壤的污染成为重要的公共卫生问题
宿主
1、先天的：基因、染色体、性别
2．后天的：年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、免疫状态、既往史
环境
2、社会环境----社会制度：传染病防治法、国境卫生检疫条例
职业与社会经济地位：职业暴露机会、收入、财产 风俗习惯与婚姻：饮食习惯、烹饪方式、家庭构成 环境污染：环境保护等
社会人口：密度、居室、流动、都市化、交通、战争、灾害
三、病因推断
流行病学病因研究的步骤
第一阶段：从描述流行病学入手，通过疾病和各有关因素在不同时间、空间和人群间的分布特点，发现和形成关于
病因的工作假设。
第二阶段：通过分析性流行病学和实验性流行病学研究检验和验证病因假设。
第三阶段：当上述研究证实该工作假设可以成立时，进一步结合生物学、医学以及流行病学研究的综合结果，配合
其它自然科学和社会科学的相关知识背景，进行病因推断。
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如何进行病因推断
病因推断常用的逻辑思维方法： 假设演绎法----
先做假说，然后求证。
得到假设H ,并且如果H则证据E；所以推出证据E 获得证据E ,并且如果H则证据E；所以假设H成立。
假设演绎法的推论过程为：从假设演绎地导出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据。如果证据成立，则
假设就可能成立。
Mill准则----求同法、求异法、类比法（类推法）、共变法、排除法（剩余法）
求同法（method of agreement）：找共同点—共性
求异法（method of difference ）又称差异法、“同中求异法”。
这是指在相似的事件（或事物）之间找不同点（重要的差异）。
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同异并用法：根据被研究对象出现的若干场合（正面场合）中只有一种情况相同,而在被研究对象不出现的若
干场合（负面场合）中都没有这一情况,进而推断该情况与被研究现象有因果联系。
共变法（method concomitant variation）：某因素量的改变，引起疾病发病率或死亡率的变化，则此因素为可能
的致病因素。是求同法的特例。
剩余法（method of residues）：A、B、C复合因素与a、b、c复合现象有因果联系,则剩下的D必然与d因果联
系
如存在因果关联则必然存在统计学关联；
有时统计检验不存在统计学联系并不一定就不存在因果联系，此时可能因研究过程中的偏倚造成此种现象。
1、间接关联（indirect association）
例如：高血清胆固醇是冠心病的危险因素，高血清胆固醇可产生沉积于眼睑的黄色瘤，从而导致黄色瘤与冠心病的间接关联。另外，E与C也可以由于相关（因果方向不明）而产生间接关联。 2、虚拟关联（spurious association）
本来两件事并不存在统计学上的关联，由于研究过程中的误差，使两者之间表现出统计学上的关联为虚拟关联。
3. 因果判定标准
Hill 九条-----关联的时间顺序、关联的强度、关联的特异性、关联的可重复性、剂量反应关系
因素与疾病分布的一致性、关联的生物学合理性、暴露终止
1. 关联的时间顺序
怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y之前
实验和队列研究＞病例对照和生态学研究＞横断面研究 慢性病需注意 X 与 Y 的时间间隔 石棉与肺癌
石棉暴露到发生肺癌至少要15-20年，而暴露于石棉环境中3年就发生了肺癌，则显然不能归于石棉。 2.关联的强度
关联强度常以相对危险度(RR)或比值比(OR)来表示。联系的强度越大，因果关系的可能性就越大；
但弱关联也不能排除因果关系的可能，可能由于混杂因子所致，也有可能由于该因素不是研究人群中的主要危险因素。
在作因果关联判断，并没有公认、明确的关联强度的界值。 3. 关联的特异性
病因与疾病有严格的对应关系，即某种因素只能引起某特定的疾病，某疾病只能由某因素引起。 该特异性一般适用于传染病，对大多数非传染病而言，病因关联的特异性并不十分明显。
当关联具有特异性时，即可加强病因推断的说服力，但当不存在特异性时，亦不能因此而排除因果关联的可能。 4. 关联的可重复性
同一暴露因素与疾病的关联，在不同时间、不同地区以及不同的人群中由不同的研究者获得同样的或类似的结果。重复性越好，因果关系的可能性就越大。如：吸烟与肺癌 5. 剂量反应关系
疾病发生的频率随暴露因素的剂量、强度和持续时间的变化而变化，则此二者之间有因果关系的可能性较大。 6. 因素与疾病分布的一致性
研究的因素与研究的疾病二者的分布相符合。
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7. 关联的生物学合理性
① 与现有的理论知识不矛盾，符合疾病的自然和生物学原理。（客观评价）
② 研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，即科学家团体的意见。(主观评价) 8. 暴露终止效应
所谓终止效应是指当研究因素被除去或减少时疾病频率下降。终止效应可以来自于自发的行为改变或实验流行病学的研究。因时间顺序明确，其论证强度较大。 例：吸烟与肺癌；
高脂饮食与脂肪肝
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