检验检测机构资质认定
申请书
检验检测机构名称（印章）：
主管部门名称（印章）：
申 请 日 期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。
1、概况
1.1 检验检测机构名称：
地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 固定电话： 手机： 联络人： 职务： 固定电话： 手机： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 固定电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点：
固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人检验检测机构
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2、申请类型及证书状况
2.1资质认定
首次□ 变更□ 复查□ 其他□
2.2 已获资质情况：
资质认定证书编号： 证书有效期至：
3、申请资质认定的专业类别
4、检验检测机构资源
4.1检验检测机构总人数： 名。
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %。
4.2检验检测机构设备设施资产情况。
固定资产原值： 万元。 仪器设备总数： 台（套）。 产权状况： 自有□ %； 租用□ %； 合资□ %。
4.3检验检测机构总面积 m2 。
检验检测场地面积： m2；温恒面积： m2；户外检验检测场地面积： m2 。
场地产权状况： 自有□ □ %。
4.4多场所名称地点（适用时）：
4.5本次新申请的地点（适用时）：
%；
租用□ %； 其他
5、附表
附表1：检验检测能力申请表 附表2.1：授权签字人申请汇总表 附表2.2：授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：检验检测人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置表 附表6:检验检测机构法人性质变更审批表 附表7:检验检测机构人员变更备案审批表
附表8:检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表 附表9: 取消检验检测能力审批表
附表10:检验检测机构资质认定名称变更审批表
6、随《申请书》提交的附件
6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份） □ 6.2质量手册（1套） □ 6.3程序文件（1套） □ 6.4其他证明文件：
6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）
6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 □ 6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：
检验检测机构设立批文
□
所属法人单位法律地位证明文件 □ 法人授权文件 □
最高管理者的任命文件 □
6.4.2固定场所产权/使用权证明文件 □ 6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） □ 6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）
□
7、希望评审时间： 年 月 日
8、检验检测机构自我承诺
8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检
验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。 8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。
检验检测机构法定代表人签名： 日期：
检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期：
附表1：
检验检测能力申请表
类别(产品序号 /项目/参数) 一 产品/项目/参数 序号 名 称 依据的标准（方法）名称 及编号（含年号） 家用电器 限制范围 说明 1.1 ### 1 电冰箱 1.2 ### 2.1 ### 2 电视机 2.2 ### 注： ①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检
测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
③不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用；
④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表; ⑤本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑥可使用xls文件格式制作。
附表2.1：
授权签字人申请汇总表
序号 姓 名 正 体 签 名 职务/职称 申请授权签字领域 备注 检验检测机构最高管理者签名：
附表2.2：
授权签字人申请表
检验检测机构地址：
姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 从事检验检测工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）： 注：每位授权签字人填写一张表格。
附表3：
组 织 机 构 框 图
注：①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；
②独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系； ③直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。
附表4：
检验检测人员一览表
检验检测机构地址： 页，共 页 序号
注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。
姓 名 性别 年龄 文化程度 职务（岗位） 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门岗位
附表5：
仪器设备（标准物质）配置表
检验检测机构地址： 第 页，共 页
序号 类别(产品/项目/参数) 产品/项目/参数 序号 名称 依据的标准（方法）名称及编号（含年号） 仪器设备（标准物质） 名称 型号/规格/等级 测量范围 溯源方式 有效日期 确认结果 注：①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；
②溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；
③多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写；
④确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。
附表6：
检验检测机构法人性质变更审批表
检验检测机构名称 （印章） 年 月 日 法人性质变更 （适用于法人单位） 原法人性质 变更后法人性质 变更后法人单位性质 备注 备注 所在法人单位性质变更 原法人单位性质 所在法人单位名称变更 原法人单位名称 联系人 通信地址 资质认定 部门意见 变更后法人单位名称 电话 邮编 备注 （印章） 年 月 日 注：法人性质分为：行政单位、事业单位、企业、其他组织，其他组织需在备注中予以详细说明。
附表7：
检验检测机构人员变更备案审批表
检验检测机构名称 （印章） 年 月 日 职务 变更前人员姓名 变更后人员姓名 变更类型 自我声明（适用于替本机构自我声明，变更后的技术负责人和授权签字人符合《检验换、新增技术负责人检测机构资质认定评审准则》的要求，并对真实性负责。 和授权签字人时） 联系人 通信地址 资质认定 部门意见 （印章） 年 月 日 注：①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；
②职务类型包括法定代表人、最高管理者、技术负责人、授权签字人，变更类型包括：替换、新增、撤销； ③最高管理者变更时，需同时提供相关任命文件及法人授权书，无需批准，直接备案； ④技术负责人变更时，需同时提供相关任命文件，无需批准，直接备案；
⑤授权签字人变更时，需同时提供授权签字人申请表，经批准后，可签发检验检测报告或证书。
电话 邮编
附表8：
检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表
第 页，共 页
检验检测 机构名称 联系人 序号 （印章） 日期： 电话/传真 变更内容 类别(产品/项目/参数) 已批准的标准（方法）名称、 变更后的标准（方法）名编号（含年号） 称、编号（含年号） 是否自我承诺 本机构技术负责人审查意见： □ 本次变更不涉及实际能力变 化，本机构承诺已具备新标准（方 法）所需相应资质认定条件，并对 承诺的真实性负责。 签名： 日期： 专业技术评价组织/专家审查意见： □ 申请资质认定部门组织专业技 术评价组织/专家书面审查。 签名： 日期： （印章） 日期： 资质认定部门审核意见 注：①“序号、资质认定项目名称”应与《证书附表》一致；
②如标准（方法）仅为年号、编号变化，或变更的内容不涉及实际检验检测能力变化，可填写此表；
③机构如选择自我承诺的方式，资质认定部门无需组织专业技术评价组织/专家审查，直接批准，在后续监督管
理中对被审批单位承诺内容是否属实进行检查，发现承诺内容不实，资质认定部门将撤销审批决定，并将相关情况记入诚信档案。
附表9：
取消检验检测能力审批表
检验检测机构名称 （印章） 年 月 日 证书号 产品/项目/参数 依据的标准（方法）名称及序号 名称 编号（含年号） 所在实验场所 序号 类别(产品/项目/参数) 联系人 通信地址 电话 邮编 资质认定 部门意见 （印章） 年 月 日 注：①序号应与原《证书附表》一致；
②需一并提交取消能力后的新证书附表电子版。
附表10：
检验检测机构资质认定名称变更审批表
原资质认定 获证名称 证书编号 有效期限 拟变更的名称 更名原因 联系人 通信地址 电话 传真 邮编 检验检测机构所 （印章） 属上级部门意见 年 月 日 资质认定部门意见 （印章） 年 月 日 注：①如是独立法人机构，可不填上级机构意见；
②随申请表提交的材料如下：需提供名称变更证明文件、原资质认定证书复印件。
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